Hans Förstl


Die Entwicklung der Borderline-Persönlichkeitsstörungen

– eine kurze historische Skizze


Psychische Störungen werden nach der Internationalen Klassifizierung psychischer Störungen, derzeit in der 10 Revision gültig (ICD-10), oder ganz modern US-amerikanisch nach dem Diagnostischen and Statistischen Manual Psychischer Störungen, derzeit in der vierten Revision vorliegend (DSM-IV), kodifiziert. Diese Weihe wird oft als Existenzbeweis bestimmter Krankheiten missverstanden, obwohl die Operationalisierung zunächst zur besseren Verständigung und Forschung, und nicht als Schöpfungsakt für nosologische Entitäten vorgenommen wurde.
Falls Störungsbilder bereits vor ihrer iatrogenen Propaganda beobachtet wurden, kann dies als ernstzunehmender Hinweis auf ihre praktische Bedeutung aufgefasst werden. Die Merkmale nach den Forschungskriterien des ICD-10 für die „emotional instabilen Persönlichkeitsstörungen“ sind in der folgenden Tabellen aufgelistet.

Tabelle: emotional instabile Persönlichkeitsstörung modifiziert nach ICD-10-R:
F 60. spezifische Persönlichkeitsstörungen
F 60.3 emotional instabile Persönlichkeitsstörung
F 60.31 Borderline-Typus
A.    Allgemeine Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung müssen erfüllt sein (Dauerhafte Abweichung von kulturell akzeptierten „Normen“ (Kognition, Affektivität, Impulskontrolle, Beziehungen); ausgeprägt; dysfunktional; Leidensdruck; Beginn spätestens in Adoleszenz, stabil; etc)
B.    Mindestens drei Kriterien B.1 und mindestens zwei Kriterien B.2 müssen vorliegen
B.1        deutliche Tendenz unerwartet und ohne Berücksichtigung der Konsequenzen zu handeln; zu Streitereien und Konflikten, vor allem dann, wenn impulsive Handlungen unterbunden und getadelt werden; Ausbrüchen von Wut und Gewalt; Schwierigkeiten beim Beibehalten von Handlungen, die nicht unmittelbar belohnt werden; unbeständige und unberechenbare Stimmung.
B.2        Störungen und Unsicherheit bezüglich Selbstbild, Zielen und „inneren Präferenzen“; Neigung sich in intensive aber instabile Beziehungen einzulassen, oft mit der Folge sozialer Krisen; übertriebene Bemühungen, das Verlassenwerden zu vermeiden; wiederholt Drohungen und Handlungen mit Selbstbeschädigung; anhaltende Gefühle von Leere.


Die divergierenden historiographischen Auffassungen zur Borderline-Persönlichkeitsstörung wurden durch die ICD-10 nicht gleichgeschaltet. Dies wird ansprechend illustriert durch zwei wichtige Monographien zur Psychiatrie-Geschichte, die im gleichen Jahr in den USA erschienen. In Michael Stones „Healing the Mind“ (1997), das vom Altertum zum späten 20. Jahrhundert reicht,  finden sich 63 Einträge zum Thema Borderline Personality Disorder, während Edward Shorters  kaum weniger umfangreiche Psychiatrie-Geschichte „Von der Aera der Asyle zur Prozac Epoche“ die Borderline-Persönlichkeitsstörung nur ein einziges Mal erwähnenswert findet, und zwar in ausgesprochen kulturkritischem Kontext (S. 303): „was it possible that the brave new world of psychiatry was bogging down in ‚borderline personality disorder’ and the like – read ‚Woody Allen syndromes’ – generated by very specific East-Coast cultural pathology?“ Zitiert wird allein der Borderline- und DSM-Skeptiker Vaillant (1984) mit dem Satz: “Borderline and narcisstic personalities are rarely seen in in Iowa City or in Mobile; certainly they are not recognized in Tangiers or Bucharest.”
Es gibt eine Reihe historischer Hinweise auf die frühere Existenz der lang anhaltender Borderline-ähnlicher Verhaltensmuster ausserhalb der Ostküsten-Metropolen Nordamerikas.

Die Gruppe von Martin Roth stellte erstmals öffentlich die Frage, ob in Grossbritannien überhaupt derartige Patienten existierten (Kroll et al., 1982). Die Schwierigkeiten einer klaren „Fall“-Definition der schon so genannten Borderline-Persönlichkeitsstörung und auch bereits mithilfe operationalisierter Diagnosekriterien – damals DSM-III - wurde auch von anderen beschrieben (z.B. Aarkrog, 1981; Pope et al., 1983). Aus der Welt zu schaffen war der kernige Begriff „Borderline“ längst nicht mehr, während das epitheton ornans noch changierte:
Borderline-Syndrome (Stone, 1981 – der gleiche wie oben!)
Borderline-Persönlichkeitsstörung (Spitzer und Endicott, 1979)
Borderline-Patienten (Gunderson und Kolb, 1978)
Borderline-Syndrom (Grinker et al., 1968)
Borderline-Persönlichkeits-Organisation (Kernberg, 1967)
Borderline-Neurosen-Gruppe (Stern, 1938)
„Borderline-Insanity“ (Rosse, 1890)

Mit Rosse (1890) ist letztlich zumindest der Stichwortgeber dingfest gemacht; ob er mehr als einen nur deskriptiven Terminus verwenden und sich in die Psychiatriegeschichte einschreiben wollte, ist zu bezweifeln. Ein ähnliches Schlagwort – „borderland-cases“ – war damals für jene Grenzgänger in Verwendung, die zwar eine gewisse Gefahr für sich und andere darstellten, deren Störung aber nicht ausreichend schwer war, um sich gegen ihren Willen zu behandeln und unterzubringen (Tuke, 1892). Eine bescheidene Beschränkung auf die allgemeine Bedeutung der Englisch-Vokabel „borderline“ ist noch bei Peters (1977) nachzulesen: „(1.) Grenzlinie. Psychischer Zustand mit uncharakteristischer Symptomatik, bei dem es schwer fällt, Vorhandensein oder Fehlen einer psychischen Krankheit deutlich festzustellen. ... (2.) Sammelbez für a) Psychose, schizophreniforme; b) oneiroide Psychosen; c) Schizophrenie, pseudoneurotische; d) Psychose, schizoaffektive. (3.) besonders in der amerikanischen Psychiatrie Synonym für Schizophrenie, pseudoneurotische. (4.) Häufig ungenaue Bezeichnung für „Grenzfälle“ zwischen Psychose und Neurose mit unbestimmter Symptomatik.   fr. etats-limites. »

Kraepelin widmete den Psychopathischen Persönlichkeiten ein langes Kapitel in seinem Lehrbuch der Psychiatrie (z.B. 1904). Er charakterisierte sie folgendermassen: „Die unsichere und schwankende Umgrenzung des Begriffes der Entartung bringt es mit sich, dass wir bei denjenigen Formen des Irreseins, die aus krankhafter Veranlagung hervorgehen, auf ein breites Zwischengebiet zwischen ausgesprochen krankhaften Zuständen und jenen persönlichen Eigentümlichkeiten stossen, die wir noch dem Bereich des Gesunden zuweisen.“ Die Rede ist aber auch von „psychischen Missbildungen“ und „krankhaften Spielarten des Menschengeschlechts“ . Kraepelin unterteilt die Psychopathischen Persönlichkeiten in  „A. Der geborene Verbrecher, B. Die Haltlosen, C. Die krankhaften Lügner und Schwindler, und
D. Die Pseudoquerulanten.” Koch (1891) äusserte sich über „die psychopathischen Minderwertigkeiten“. Beide, Kraepelin und Koch nahmen damit den Diskussionsstand einer Aera auf, die gedanklich durch Degenerationslehre und aufkeimenden Sozialdarwinismus geprägt war. Cesare Lombroso publizierte in dem einflussreichen Opus “L‘uomo delinquente …“ (1876) seine klinischen und morphologischen Untersuchungsergebnisse an Kriminellen beschrieben; die häufigeren Normabweichungen interpretierte er als Hinweise auf degenerative oder atavistische Regressionen. Morel (1857) hatte schon früher zur physischen, intellektuellen und moralischen Degeneration Position bezogen. Zahlreiche, auch hochverdiente und heute in hohem Ansehen stehende Autoren des 19. Jahrhunderts hatten sich ausführlich zu Degeneration und „moral insanity“.

Die hohle Formel „Borderline“ nahm einige jener Patienten auf, die epochenweise Gefahr liefen, wegen ihrer charakterlichen Unzuverlässigkeit – und nicht wegen erkennbar schwerer Krankheit - gesellschaftlich ausgegrenzt zu werden. Die Wanderungsbewegungen von verlassenen zu populären Diagnosen lassen sich nicht im Detail nachzeichnen. Eine Re-Diagnose der in der Fachliteratur des 19. Jahrhunderts beschriebenen Patienten und eine saubere Einordnung dieser oft lebhaft geschilderten, aber dennoch vage konturierten Störungen in die Kategorie der Borderline-Persönlichkeitsstörung ist nicht nach strengen Kriterien möglich. Grosse Ähnlichkeiten sind in vielen der Schilderungen unübersehbar. Frühere Schilderungen von Vorgeschichten und Verhaltensweisen, die Überschneidungen zu den Störungen moderner Patienten aufweisen, sind in vielfältigen literarischen Quellen nachzulesen. Hierzu zwei Hinweise:

„Walock Flaccus, 47 Jahre, aus Woschnick in Oberschlesien von katholischen Eltern gebürtig, behauptete, dass er von evangelischen Eltern gezeuget sei. ... Von seinen Eltern habe er sich entfernet, weil er närrisch gewesen sei. Die Ursache seiner entstandenen Narrheit gründet er auf harte Bedrohungen seines Vaters ... 1756 stand er zu Kolberg in Militärdiensten, da er aber einmal Prügel erhielt, desertirte er ...und erwarb sich sein Brot mit Holzschlagen.
Seine Mitarbeiter aber flohen seinen Umgang, um seine ungereimten Reden nicht mit anzuhören. Z.B. alles ist Khot ... Er lästerte öfters Gott, hieß alle Menschen Hunde; wenn er seine Mitarbeiter beten sahe, wurde er unwillig und sagte: Ihr Narren! ...Zu einer anderen Zeit sah man ihn einen Klotz ergreiffen und sich damit an die Brust und an den Kopf zu wiederholtenmalen dergestalt schlagen, daß andere sich dadurch entsatzten, ja er verlangte von einem Kohlbrenner Kuba Machitta, daß er ihn todtschlagen sollte, er sollte ihn aber gut zusammenbinden, denn sonst möchte er ihn zwingen. ... Mit dem Hintertheil der Axt schlug er sich öfters an den Kopf und auf die Hände. ...so ein Anfall dauerte oft zwey bis drey Tage ...ja sein Wahnsinn gieng öfters so weit, dass er mit einem Messer sich die Brust aufritzte und mit einer stumpfen Axt sich auf den Unterleib hauete ...“ (Schreiben von D. Glawing zu Brieg an Herrn Stadtphysikus D. Pyl zu Berlin)

„10-jährig wurde er adoptiert und seinem Lehrer übergeben. Seinen Bruder und seine Tante verleumdete er. ... Seine Mutter bezeichnete er als die beste – später liess er sie ermorden. Keine Gelegenheit liess er vorbeigehen, um seine Freigiebigkeit und Leutseligkeit zu zeigen.
Der Sinn von Reichtum und Geld bestand seiner Ansicht nach darin, zu geniessen und zu verschleudern. Dreckige Geizhälse seien die, welche über ihre Ausgaben Buch führen. ...Seine Kleidung und sein ganzes Auftreten waren schamlos; so trug er sein Haar immer in langen Lockenreihen. Meistens zeigte er sich in der Öffentlichkeit in einem Hausrock, mit einem Taschentuch um den Hals, ohne Gürtel und barfuss. ... Seine Frechheit, Wollust, Verschwendungssucht, Habgier und Grausamkeit zeigten sich anfänglich erst vereinzelt und heimlich und wie aus einer jugendlichen Verwirrung heraus. ... Während er sprach, war es nicht gestattet das Theater zu verlassen, auch nicht in dringenden Fällen. So erzählt man, dass einige Frauen sogar während der Vorstellungen geboren hätten und viele Leute, des Zuhörens und Lobens müde, entweder, da die Stadttore geschlossen wurden, heimlich von der Mauer gesprungen seien oder sich totgestellt hätten, um so herausgetragen werden zu können.
Bei seinen Sterbevorbereitungen klagte er – was für ein Künstler geht mit mir zugrunde!“ (mit 32 Jahren!)

P.S.: Vor der Verwechslung des „Psychopathie“-Begriffes in der deutschsprachigen psychiatrischen Literatur des 19. Jahrhunderts mit den Persönlichkeitsstörungen unser Zeit muss nachdrücklich gewarnt werden; der Begriff war hochprävalent, bezeichnete jedoch als Oberbegriff bei den meisten Autoren ganz allgemein ein psychisches Leiden.

 


REFERENZEN:

Aakrog T (1981) The borderline concept in childhood, adolescence and adulthood. Acta Psychiat Scand, Suppl. 293

Grinker RR, Werble B, Drye RC (1968) The Borderline Syndrome. Basic Books, New York

Gunderson JG, Kolb JE (1978) Discriminating features of borderline patients. Am J Psychiat 135: 792

Kernberg OF (1967) Borderline Personality Organization. J Am Psa Assoc 15: 641

Koch JLA (1891-93) Die psychopathischen Minderwertigkeiten. Ravensburg, Maier

Kraepelin E (1904) Psychiatrie – ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte. 7. Aufl. Bd. II. S. 815 ff.

Kroll  J, Casey K, Sines L, Roth M (1982) Are there borderlines in Britain: a cross validation of US-findings. Arch Gen Psychiat 39: 60

Lombroso C (1876) L‘uomo delinquente, studiato in rapporto alla antropologia, alla medicina legale, ed alle discipline carcerarie. U. Hoepli, Milano

Morel BA (1857) Traite des Degenerescences Physiques, Intellectuelles et Morales de l’Espece Humaine. Bailliere, Paris

Peters UH (1977) Wörterbuch der Psychiatrie und medizinischen Psychologie. 2. Aufl. Urban und Schwarzenberg, München

Pope HG, Jonas JM, Hudson JI, Cohen BM, Gunderson J G (1983) The validity of DSM-III borderline personality disorder. Arch Gen Psychiat 40: 23

Rosse J (1890) Clinical evidences of borderline insanity. J Nerv Ment Dis 17: 669

Shorter E (1997) A History of Psychiatry – From the Era of the Asylum to the Age of Prozac. Wiley, NY, 420 pp

Spitzer RL, Endicott J (1979) Justification for separating schizotypal and borderline personality disorders. Schizophrenia Bull 5: 95

Stern A (1938) Psychoanalytic investigation and therapy in the borderline group of neuroses. Psa Quart 7: 467

Stone MH (1981) Borderline syndromes: a consideration of subtypes and an overview, directions for research. Psych Clin North Am 4: 3

Stone M (1997) Healing the Mind – A History of Psychiatry from Antiquity to the Present. Norton, NY, 482 Ss.

Sueton CT ( / 1972) Leben der Caesaren. DTV, München

Tuke H (Hrsg.)(1892) A Dictionary of Psychological Medicine. Churchill, London

Vaillant GE (1984) The disadvantages of DSM-III outweigh ist advantages. Am J Psychiat 141: 542