Hans Förstl


(das ist nicht E.K.!)



Emil Kraepelin


Die Erscheinungsformen des Irreseins.


(Aus der Deutschen Forschungsanstalt für Psychiatrie in München)
(Eingegangen am 24. August 1920)

Zu wiederholten Malen ist in letzter Zeit der Gedanke ausgesprochen worden, daß die klinisch-psychiatrische Forschung gewissermaßen auf einem toten Punkte angekommen sei. Das bisher geübte Verfahren, unter Berücksichtigung der Ursachen, der Krankheitserscheinungen, des Verlaufes und Ausganges wie des Leichenbefundes Krankheitsformen zu umgrenzen, habe sich verbraucht und könne nicht mehr befriedigen; neue Wege müßten eingeschlagen werden. Man wird derartigen Ausführungen eine gewisse Berechtigung nicht absprechen können. Als man zum ersten Male begann, Gewebsschnitte durch das Mikroskop zu betrachten, brachte jeder Tag neue Entdeckungen: heute ist es nur unter Anwendung der allerfeinsten technischen Hilfsmittel möglich, hier wesentliche Fortschritte zu erreichen. So ist auch eine Erweiterung unserer Kenntnisse von den Krankheitsformen jetzt, wo die nächstliegenden Fragen einigermaßen geklärt erscheinen, nicht mehr mühelos zugänglich. Je tiefer wir eindringen, desto größer werden die Schwierigkeiten, und desto vollkommener muß das Rüstzeug sein, mit dem wir arbeiten. Trotz alledem aber werden unsere Erfolge bescheidener; mit dieser Entwicklung, die den allgemeinen Erfahrungen wissenschaftlicher Forschung durchaus entspricht, werden wir uns abzufinden haben.
Es ist unter diesen Umständen gewiß richtig, die Frage aufzuwerfen, ob es nicht neue Ziele und Wege  der klinischen Arbeit gibt, die verheißungsvollere Aussichten eröffnen. Naturgemäß richtet sich der Blick hier von der rein ordnenden Tätigkeit einer Abgrenzung und Gruppierung von Krankheitsformen der ohne Zweifel höheren und befriedigenderen Aufgabe zu, ein Verständnis für das Wesen und den inneren Zusammenhang der Krankheitsvorgänge zu gewinnen. Wir möchten die verwirrende Mannigfaltigkeit der seelischen Störungen nicht nur in ihren äußeren Gestaltungen kennenlernen, sondern auch die Gesetze ihres Zustandekommens ergründen, sie als das Ergebnis bestimmter Voraussetzungen begreifen lernen.

Niemand wird leugnen wollen, daß die Lösung solcher Aufgaben ungemein reizvoll und des Schweißes der Edlen wert wäre. Die Schwierigkeit liegt nur darin, Wege zu finden, die zuverlässig zu diesem Ziele hinführen. Bei der Gruppierung der Krankheitsformen haben wir eine einigermaßen sichere Führung in der Forderung, daß die zu einer klinischen Einheit zusammengefaßten Fälle in allen wesentlichen Zügen ihres Gesamtverhaltens miteinander übereinstimmen müssen; die Tatsachen der klinischen Beobachtung liefern uns die Grundlagen für unsere Entscheidung. Welche Wege aber stehen uns offen, um in die innere Entstehungsgeschichte, den "Aufbau" eines Krankheitsfalles, Einblick zu erlangen, und welche Gewähr haben wir dafür, daß die so gewonnenen Erkenntnisse der Wirklichkeit entsprechen?
Indem wir uns dem Rahmen der eingangs berührten Gedankengänge anpassen, wollen wir bei den folgenden Erörterungen ganz von den Bestrebungen absehen, die körperlichen Grundlagen der Geisteskrankheiten zu erforschen, und uns auf die Frage beschränken, wieweit und mit welchen klinischen Hilfsmitteln es möglich ist, zu einem besseren Verständnisse der Erscheinungsformen des Irreseins vorzudringen. Die außerordentliche Vielgestaltigkeit der Krankheitsbilder, die demselben Grundleiden entsprechen, weist ja ohne weiteres darauf hin, daß deren Entstehungsbedingungen sehr verwickelte sein müssen. Auch dort, wo ganz eindeutige äußere Schädigungen, etwa eine Kopfverletzung oder Giftwirkungen, das Krankheitsbild erzeugen, treffen sie auf ein Organ, das eine unendlich reichhaltige persönliche und stammesgeschichtliche Entwicklung hinter sich hat. Die allgemeinen Einrichtungen des Nervengewebes, der ererbte Niederschlag aus dem Erleben zahlloser Geschlechter, endlich die persönlichen Schicksale des Erkrankten wirken zusammen, um das durch eine bestimmte Ursache hervorgerufene klinische Bild weitgehend zu beeinflussen und ich m schließlich auch sein ganz persönliches Gepräge zu geben. Durchaus entscheidend sind alle diese Vorbedingungen natürlich bei denjenigen Erkrankungsformen, die ohne Mitwirkung äußerer Schädlichkeiten lediglich aus den Zuständen der gegebenen Persönlichkeit hervorwachsen.
Derartige Erwägungen legen die Auffassung nahe, daß den äußeren Ursachen des Irreseins wahrscheinlich überhaupt nur ein ganz allgemeiner, richtunggebender Einfluß auf die Gestaltung des Krankheitsbildes zukommen dürfte, während die Einzelzüge der Eigenart des Erkrankten entstammen. Er erscheint in der Tat unsinnig, anzunehmen, daß die Metasyphilis etwa gerade die Vorstellung des Besitzes von Millionen, von Automobilen und Landhäusern, das Cocain die Trugwahrnehmung von Milben oder Läusen hervorrufen solle usw. Vielmehr spiegeln sich in den angeführten Größenideen die allgemeinen Wünsche der Erkrankten wider, während jene Sinnestäuschungen ihren eigenartigen Inhalt erst durch die seelische Verarbeitung der durch das Cocain verursachten Empfindungs- und Sehstörungen erhalten. Was äußere Schädigungen bewirken, dürfte sich in der Hauptsache auf die Zerstörung, Lähmung, Reizung oder Hemmung ausgedehnterer oder umgrenzter Hirnbestandteile beschränken. Die unmittelbare Folge davon wären Ausfall, Unzulänglichkeit, Erschwerung oder Erleichterung dieser oder jener seelischen Leistungen, Reizerscheinungen, Erregungs- oder Stuporzustände, dazu etwa noch Stimmungsänderungen verschiedener Färbung. Die ganze Mannigfaltigkeit in der Ausfüllung dieser allgemeinen Umrisse entstammt den Vorbedingungen, die der krankmachende Einfluß in der Persönlichkeit des Erkrankten antrifft.
Wenn diese Anschauungen wenigstens annähernd zutreffend sind, so werden wir den Schlüssel für das Verständnis der Krankheitserscheinungen vornehmlich in den allgemeinen und besonderen Eigentümlichkeiten der erkrankenden Personen zu suchen haben. Bei dem Inhalte der Sinnestäuschungen und Wahrnehmungsverfälschungen wird die durch die vermeintliche oder wirkliche Lage und die voraufgehenden Erlebnisse beeinflußte Erwartung eine bestimmende Rolle spielen. Gedächtnisstörungen erstrecken sich in erster Linie auf die wenig eingeübten, die dem persönlichen Gesichtskreise fernliegenden und die unlustbetonten Erinnerungsspuren, die oft genug weitgehender Verdrängung und Umwandlung ausgesetzt sind. Die Wahnbildung steht durchaus unter der Herrschaft von Gemütsbedürfnissen und bildet den Ausdruck der allgemeinen und persönlichen Befürchtungen, Wünschen und Hoffnungen. Das gesamte Denken der Kranken, ihre  Verarbeitung der Lebensereignisse wird in erheblichem Maße durch die gleichen Einflüsse bestimmt, und es ist außerdem natürlich abhängig von der Veranlagung, der Erziehung und namentlich auch von den in der Sprache festgelegten allgemeinen Denkgewohnheiten.
Auch die in der Krankheit hervortretenden gemütlichen Regungen bewegen sich wesentlich in  den Bahnen, die durch die Lebensverhältnisse vorgezeichnet sind. Es ist allerdings sicher, daß bestimmte Gemütslagen unmittelbar durch krankhafte Einflüsse erzeugt werden können; die Vergiftungen mit Alkohol, Cocain, Opium, Haschisch liefern Beispiele dafür. Allein die klinischen Auswirkungen auch solcher Stimmungen, ihre Ausdrucksformen, ihr Einfluß auf Wahrnehmung, Denken und Handeln, sind durchaus abhängig von den im Erkrankten gegebenen Vorbedingungen. Gleiches gilt von den Willensäußerungen. Gifte können den Willen lähmen oder erregen, Krankheitsvorgänge ihn schließlich zerstören, aber unter allen Umständen wird die Gestaltung der Handlungen und Bewegungen bestimmt durch die vorgebildeten Einrichtungen,  die sich als Werkzeuge unseres Willens herausentwickelt haben. Die Ausdrucksbewegungen und Willenshandlungen, denen wir ja letzten Endes alle unsere Kenntnis fremder Seelenvorgänge verdanken, sind vielleicht besonders geeignet, uns Rückschlüsse auf die inneren Entstehungsbedingungen der klinischen Krankheitsbilder zu gestatten.
Um zu einem tieferdringenden Verständnisse der Krankheitserscheinungen zu gelangen, gibt es, soweit ich sehe, hauptsächlich zwei Wege. Der eine ist jene dichterische Nachempfindung der sich bei unseren Kranken abspielenden seelischen Vorgänge, die man "Einfühlung" genannt hat. Indem wir versuchen, uns in ihre Seele zu versetzen, können wir den Wurzeln ihrer Krankheitsäußerungen nachspüren, die Entwicklungsgeschichte ihrer Wahnbildungen aufklären und die verborgenen, vielleicht weit zurückreichenden Triebfedern ihrer auffallenden Handlungen klarlegen. Bekanntlich behauptet die Psychoanalyse, auf diesem Gebiete Großes geleistet zu haben, und wenn man ihr glauben könnte, wäre nicht nur in weitem Umfange der seelische Ursprung der verschiedenartigsten "Neurosen" aufgedeckt worden, sondern auch die vielfach so gänzlich unverständlichen seelischen Vorgänge der Schizophrenen hätten auf diesem Wege neue, überraschende Beleuchtung erfahren. Aber es hat auch sonst nicht an Versuchen gefehlt, durch besonders sorgfältiges Eindringen in die gesamte seelische Vorgeschichte einer Erkrankung die Fäden aufzufinden, die ihre Entwicklung bestimmt haben.
Es liegt auf der Hand, daß derartige Versuche nur dort zu einem einigermaßen befriedigenden Ergebnisse führen können, wo der seelische Zusammenhang zwischen den gesunden und krankhaften Erscheinungen nicht durch gewaltsame Zerstörungen unterbrochen wurde. Hier kommen also namentlich jene abnormen Entwicklungen in Betracht, bei denen infolge irgendeiner Unzulänglichkeit der seelischen Persönlichkeit alltägliche oder ungewöhnliche Lebensreize in krankhafter Weise verarbeitet werden. Außer den mannigfachen Entgleisungen der Psychopathen werden dieser Betrachtungsweise besonders die aus seelischen Ursachen entspringenden Störungen und wohl auch die Wahnbildungen der Paranoischen zugänglich sein, da wir die Wurzeln derartiger Erkrankungen und die bei ihnen sich abspielenden Seelenvorgänge in unserem Innern wenigstens andeutungsweise aufzufinden vermögen. Sehr zweifelhaft bin ich, ob jener Weg uns auch dort zu brauchbaren Erkenntnissen führen kann, wo die Krankheitsentwicklung durch Einflüsse mitbestimmt wird, die außerhalb der seelischen Vorgänge liegen. Das trifft nicht nur bei den durch äußere Ursachen hervorgerufenen Formen des Irreseins, sondern auch bei der umfangreichen Gruppe von Seelenstörungen zu, deren Entstehungsbedingungen wir mit mehr oder weniger Recht in inneren körperlichen
Umwälzungen erblicken. Der verständliche Zusammenhang des seelischen Geschehens kann dabei in so eingreifender Weise verschoben oder durchbrochen werden, daß es äußerst mißlich wird, ihm mit den uns zugänglichen Hilfsmitteln nachzuspüren.
Wir dürfen uns überhaupt nicht verhehlen, daß jeder Versuch, ein fremdes Seelenleben in seinem inneren Getriebe zu verstehen, mit sehr reichlichen Fehlerquellen behaftet ist. Das trifft schon für die Betrachtung Gesunder zu, in weit höherem Grade jedoch für die Erforschung krankhafter Persönlichkeiten. Die „Einfühlung“ ist ein recht unsicheres Verfahren, das für die menschliche Annäherung und für die dichterische Nachschöpfung unentbehrlich ist, aber als Forschungshilfsmittel zu den größten Selbsttäuschungen führen kann. Da sie in höchstem Maße durch die eigenen Vorurteile und Bedürfnisse beeinflußt wird, gewährt sie ein bedeutendes Maß einleuchtender Gewißheit. Das ist besonders deswegen bedenklich, weil wir gar keinen Maßstab für die Zuverlässigkeit dieses Sicherheitsgefühls besitzen. Die abenteuerlichen, überall mit dem Anspruche auf unbedingte Gültigkeit auftretenden Lehrgebäude der Psychoanalytiker zeigen uns eindringlich die Gefahren einer Betrachtungsweise, deren Richtigkeit nicht durch anderweitige Feststellungen nachgeprüft werden kann.
Allerdings scheint es einen brauchbaren Prüfstein zu geben, der uns vor derartigen Verirrungen schützen könnte — das sind die Aussagen der Kranken selbst über ihre inneren Erlebnisse. Dieses Verfahren sieht äußerst bestechend aus und ist auch zweifellos geeignet, viele wichtige Aufschlüsse zu gewähren. Einen sicheren Schutz gegen Selbsttäuschungen bietet es indessen leider nicht. Wir brauchen uns ja nur daran zu erinnern, daß viele psychoanalytische Hirngespinste gerade aus den Äußerungen der Kranken abgeleitet worden sind. Außer der mehr oder weniger willkürlichen Deutung durch den Beobachter spielen hier überall die sehr beträchtlichen Fehlerquellen der Selbstbeurteilung eine wichtige Rolle. Der Rausch ist gewiß eine verhältnismäßig einfache und dazu allgemein bekannte Form der Seelenstörung. Dennoch ist es ganz erstaunlich, wie verkehrt und widerspruchsvoll die Anschauungen auch der wissenschaftlichen Beobachter über die in ihm sich abspielenden seelischen Veränderungen waren, bevor deren Art und Umfang durch messende Versuche festgestellt wurde. Wer derartige Erfahrungen ins Auge faßt, wird wenig Zutrauen zu den Auskünften haben, die uns Geisteskranke über die in ihnen sich vollziehenden Vorgänge und deren innere Zusammenhänge zu geben vermögen. Wir werden hier um so vorsichtiger sein müssen, da wir wissen, daß die Selbstwahrnehmung, die Erinnerung und das Urteil unserer Kranken noch durch eine Reihe von Fehlervorgängen getrübt zu werden pflegen, die beim Gesunden höchstens in Andeutungen wirksam sind. Um ein ganz alltägliches Beispiel herauszugreifen, erinnere ich an die gewöhnlichen Darlegungen melancholischer Kranker, daß sie sich wegen dieser oder jener Verfehlungen, wegen eines Umzugs oder aus wirtschaftlichen Gründen Sorge machen, daß sie nur aus Heimweh krank geworden seien, weil man sie von den Ihren getrennt habe, daß sie überhaupt nicht krank seien, sondern sich verstellten. Hier hat man Gelegenheit, die falschen Auffassungen nach der Genesung berichtigt zu sehen. Wer will aber sagen, wie vielen Trugschlüssen wir ausgesetzt sind, wenn wir die Angaben der Kranken für zutreffend halten, deren Richtigkeit wir nicht nachzuprüfen imstande sind?
Selbstverständlich wird man trotz alledem bemüht sein, aus derartigen Mitteilungen nach Möglichkeit Erkenntnisse zu schöpfen. Wir werden aber zugleich Umschau halten, ob es nicht noch andere Wege gibt, die uns einen tieferen Einblick in die Entstehungsgeschichte der Krankheitserscheinungen vermitteln können. Besonders wertvoll wäre es, wenn wir dabei nicht nur über die seelischen Zusammenhänge, sondern auch über die Abhängigkeit der Krankheitsbilder von der gesamten Vorgeschichte des Erkrankten Aufschlüsse gewinnen könnten. Birnbaum hat mit Recht darauf hingewiesen, daß die Gestaltung der klinischen Erscheinungen außer durch die maßgebende „pathogenetische“ Krankheitsursache in weitem Umfange durch die angeborenen und erworbenen Eigenschaften des Erkrankten sowie durch alle möglichen dauernden oder vorübergehenden Einflüsse, kurz durch alle „pathoplastischen“ Umstände mitbestimmt wird, die in irgendeiner Weise den körperlichen und seelischen Zustand zu beeinflussen vermögen. Gerade dieses Verhältnis ist es, das die große Mannigfaltigkeit der durch dieselben Schädigungen hervorgerufenen Krankheitsbilder erklärt. Wir sehen daher eine ziemlich weitgehende Übereinstimmung der Störungen, die durch eindeutige, mächtig wirkende Krankheitsursachen erzeugt werden, wie der alkoholischen Rauschzustände. Je mehr aber in der Krankheitsentwicklung die Eigentümlichkeiten des Erkrankten zur Geltung kommen, desto vielgestaltiger werden die klinischen Erscheinungen.
Die Hilfsmittel, einen tieferen Einblick in die Abhängigkeit der Krankheitserscheinungen von den in der Person des Erkrankten liegenden Vorbedingungen zu gewinnen, liefert uns die vergleichende Psychiatrie. Indem wir große Beobachtungsreihen einander gegenüberstellen, können wir zunächst erforschen, wieweit die allgemeinen Eigenschaften des Menschen, das Geschlecht, das Lebensalter, die Volksart, die Ausgestaltung der Krankheitsbilder beeinflussen; ferner kann in ähnlicher Weise die Bedeutung des Berufes, des Klimas, der allgemeinen und persönlichen Lebensverhältnisse für die besondere Färbung der klinischen Erscheinungsformen untersucht werden. Bei weitem am wichtigsten aber ist es, die bedeutsame Rolle aufzudecken, die in dieser Beziehung der persönlichen Veranlagung, vor allem den Erbeinflüssen, zukommt. Voraussetzung ist dabei überall die Gegenüberstellung gleichartiger, durch dieselben Ursachen erzeugter Krankheitsformen, da es hier eben darauf ankommt, die modelnde Einwirkung der angeführten Umstände auf die aus einheitlicher Quelle hervorgehenden Zustandsbilder klarzulegen. Daraus ergibt sich, daß die Umgrenzung der Krankheitsvorgänge allen vergleichend psychiatrischen Untersuchungen vorangehen und auch in Zukunft die Grundlage bilden muß, von der die Bestrebungen, ein Verständnis für den inneren Aufbau der Geistesstörungen zu erreichen, auszugehen haben. Jeder Versuch, derartige Fragen an der Hand ungleichmäßig zusammengesetzten Beobachtungsstoffes zu bearbeiten, wird notwendig an der Vieldeutigkeit der Ergebnisse scheitern, namentlich an der Unmöglichkeit, ursächliche und gestaltende Einflüsse auseinanderzuhalten.
Gerade diese Abhängigkeit von der Klärung unserer klinischen Erkenntnisse ist der Grund, warum die vergleichende Psychiatrie heute noch eine außerordentlich junge, nur gelegentlich nebenher bearbeitete Wissenschaft ist. Dennoch lassen sich schon jetzt eine Reihe von Erfahrungen auf diesem Gebiete namhaft machen, die geeignet sind, auf die Entstehung gewisser Besonderheiten in der Ausbildung der Krankheitserscheinungen ein Licht zu werfen. So zeigt sich ein Unterschied der Krankheitsbilder bei den beiden Geschlechtern in der größeren Häufigkeit erotischer und geschlechtlicher Wahnbildungen und in der bescheideneren Ausgestaltung des paralytischen Größenwahns bei Frauen, ferner in der weit stärkeren Ausbildung von Erregungs- und Verstimmungszuständen aller Art. In diesen Tatsachen gelangt die überragende Bedeutung des Geschlechtslebens beim Weibe, die Eingeengtheit seiner Stellung und seines Strebens im Gesellschaftsleben und seine ungleich größere gemütliche Erregbarkeit zum Ausdrucke. Dazu kommt dann noch das vielfache Hervortreten hysterischer Störungen, die einerseits für die Lebhaftigkeit der gemütlichen Vorgänge, andererseits für den Mangel an Selbstbeherrschung und die Triebhaftigkeit der Entladung innerer Spannungen sprechen.
Weit mannigfaltiger sind die Einflüsse, die das Lebensalter auf die Erscheinungsformen des Irreseins ausübt. Die Farblosigkeit des seelischen Krankheitsbildes der juvenilen Paralyse ist bekannt. Zu erwähnen ist ferner die an das Säuglingsalter gemahnende Häufigkeit des Babinskischen Reflexes und das nicht selten beobachtete Auftreten überaus zahlreicher epileptiformer Anfälle, die allerdings mit der Tatsache in Beziehung gebracht werden könnten, daß hier vielfach eine Verbindung mit syphilitischen Hirnerkrankungen nachzuweisen ist.
Auch die klinischen Erscheinungen der in der Kindheit einsetzenden Dementia praecox, wie sie namentlich die Einleitung der „Pfropfhebephrenien“ bilden, pflegen sehr ärmliche zu sein, einfache, stumpfe Verblödungen, hie und da mit triebhaften Erregungen, ein Zeichen dafür, daß hier, wie bei der Paralyse, die Krankheitsvorgänge im Seelenleben nicht im entferntesten die Gestaltungs- und Auswirkungsmöglichkeiten finden wie bei Erwachsenen. Daß mit übrigen die zerstörenden Hirnerkrankungen im jugendlichen Gehirne einerseits verheerender wirken, weil sie Entwicklungskeime vernichten, andererseits jedoch günstigere Ausgleichsbedingungen finden, bedarf keiner weiteren Ausführung. Vielfach sehen wir in diesem Alter, gelegentlich bis gegen das Ende des zweiten Lebensjahrzehntes, gewisse urwüchsige Triebregungen stark hervortreten, die sich ausnahmsweise das ganze Leben hindurch erhalten können. Dahin gehört vor allem der an den Freiheitsdrang des Tieres anknüpfende Trieb zum Schulschwänzen, Streunen und Walzen, ferner der Hang zum Abenteuerlichen, der die Kinder, bis an die Zähne bewaffnet, die Fahrt in ferne Länder antreten läßt, und die Neigung, sich in unwirkliche Lebenslagen zu versetzen, auszuschmücken, zu erfinden. Auch der bei Kindern so häufige Trieb, zu naschen und zu stehlen, dürfte in den natürlichen Regungen der Begehrlichkeit seine Wurzel haben. Vielleicht lassen auch noch andere krankhafte Triebrichtungen eine ähnliche Deutung zu.
Die Entwicklungsjahre drücken den nunmehr entstehenden Krankheitsbildern allgemein das Gepräge lebhafter Erregungen und Verstimmungen auf, wie sie andeutungsweise das Hervortreten der gesunden Geschlechtsregungen begleiten. Dieser Erscheinung entspricht in der Kriminalität die starke Häufung von Roheits- und Leidenschaftsverbrechen im gleichen Lebensabschnitte. Ob wir auch in der hier so oft beobachteten läppischen Verblödung, wie Hecker meinte, eine Färbung der klinischen Form durch die eigentümliche Unausgeglichenheit der beginnenden Geschlechtsreifung zu sehen haben, mag dahingestellt bleiben. Jedenfalls aber erfährt die Häufigkeit der hysterischen Störungen eine Steigerung, bedingt durch die Heftigkeit und Triebhaftigkeit der gemütlichen Vorgänge bei noch wenig gefestigter Willens- herrschaft. Die eigenartige, naiv-schaurige Färbung der hysterischen Dämmerzustände erinnert an jene Formen der Kinodramatik, denen dieses Alter so sehr zugetan ist. Das manisch-depressive Irresein pflegt verhältnismäßig oft die Form der Manie anzunehmen. Im Triebleben spielen die geschlechtlichen Vorgänge eine beherrschende Rolle. Der Übergang von der Geschlechtslosigkeit durch die mit Ablehnung des anderen Geschlechtes verbundene Homosexualität und die Bisexualität zur normalen Triebrichtung ist mit der Gefahr dauernder Verschiebung des Geschlechtszieles verknüpft, die vor allem durch die Onanie vorbereitet wird. So kommt es zum Stehenbleiben auf einer der Zwischenstufen, zum Abgleiten auf nebensächliche Begleitumstände im Fetischismus und endlich zum Sadismus und Masochismus, vielleicht unter der Nachwirkung alter, den Geschlechtskämpfen entstammender Triebregungen.
Die nächsten Jahrzehnte sind vor allem durch die Häufigkeit und Reichhaltigkeit der Wahnbildungen gekennzeichnet, die mehr in innerlich verarbeiteter, das geistige Leben unterjochender Form hervortreten, während sie vorher flüchtiger und zusammenhangsloser zu sein pflegen. Diese lebhafte geistige Verarbeitung der Daseinsbeziehungen begegnet uns in den verschiedensten Krankheitsformen der mittleren Altersstufen, beim manisch-depressiven Irresein und bei der Paralyse wie bei der Dementia praecox und namentlich bei der für diese Jahre geradezu kennzeichnenden Paranoia. Wir dürfen darin wohl die Neigung des reiferen Alters wiederfinden, zu der Umwelt Stellung zu nehmen, sich eine Lebens- und Weltanschauung zu bilden. Die größere Unabhängigkeit und Verantwortlichkeit bei der selbständigen Führung des Kampfes ums Dasein zwingt von selbst dazu, die Einwirkungen der Umgebung in ihrer Bedeutung für das eigene Wohl und Wehe zu bewerten, und diese Gedankenrichtung dürfte auch in den Wahnbildungen, Erinnerungsfälschungen und Sinnestäuschungen zur Geltung gelangen; die Wünsche, Befürchtungen und Hoffnungen nehmen greifbare Gestalt an. Demgegenüber treten die Willensstörungen, wie sie der Dementia praecox eigentümlich sind, mehr in den Hintergrund, vielleicht deswegen, weil die Grundzüge der Willensanlage nunmehr längst gefestigt und erstarrt sind. In den Erscheinungsformen des manisch-depressiven Irreseins gewinnen ganz allmählich die melancholischen Zustände mehr an Ausdehnung, entsprechend dem Schwinden der jugendlichen Hoffnungsfreudigkeit und Tatenlust, der ernster und trüber werdenden Lebensauffassung und dem allgemeinen Ansteigen der Selbstmordhäufigkeit mit zunehmendem Lebensalter.
Diese Wandlung der Stimmungslage verstärkt sich bedeutend in den eigentlichen Rückbildungsjahren, namentlich bei der Frau mit der scharfen Abgrenzung des Geschlechtslebens. Die Wahnbildungen, die auch hier bei den verschiedensten Krankheitsformen häufig sind, zeigen überwiegend depressiven Inhalt. Die beim weiblichen Geschlechte nicht seltene erotische oder sexuelle Färbung erinnert an das Aufflackern geschlechtlicher Regungen bei alternden Frauen. Mehr und mehr scheint sich dann allmählich das Gefühl des Versagens, der Hilflosigkeit, der körperlichen Unzulänglichkeit in den krankhaften Gedankengängen geltend zu machen, in dem der Jugend fernliegenden Verarmungswahn, in nihilistischen und hypochondrischen Vorstellungen. Daß daneben die Krankheitsbilder in immer größerem Maßstabe durch die Folgeerscheinungen zerstörender Vorgänge beherrscht werden, braucht hier nur angedeutet zu werden.
Fast gänzlich unerforscht sind zur Zeit noch die Beziehungen zwischen Volksart und Gestaltung des Irreseins, obgleich hier sicherlich reiche Erkenntnisquellen fließen würden. Allerdings ist schon vielfach darauf hingewiesen worden, daß die bei den Juden, namentlich aus dem Osten, auftretenden Krankheitsbilder nicht selten abweichende, „degenerative“ und hysterische Züge darbieten, aber eine genauere Darstellung dieser Eigentümlichkeiten scheint einstweilen noch nicht möglich zu sein. Es ist ferner sicher, daß sich in dem Verhalten der Geisteskranken verschiedener Länder und Volksstämme gewisse Unterschiede beobachten lassen, doch fehlt auch hier noch gänzlich eine eindringendere Erforschung, die auch wegen der verschiedenartigen Zusammensetzung der Anstaltsbevölkerung sehr erhebliche Schwierigkeiten bietet. Wir wissen zwar einiges über absonderliche seelische Krankheitsformen, die hier und dort beobachtet werden und wohl meist dem Bereiche der hysterischen Störungen angehören, aber durchaus nichts über den Zusammenhang solcher Erscheinungen mit der seelischen Eigenart der betreffenden Völker. Daß indessen die vergleichende Psychiatrie zu wichtigen Ergebnissen führen kann, haben mir meine Erfahrungen in Java gezeigt. Sehr auffällig war mir die Tatsache, daß dort unter den eingeborenen Kranken gänzlich die Melancholien zu fehlen schienen, während ich manische Zustände in nicht zu geringer Zahl feststellen konnte. Dem entspricht weiterhin die Beobachtung, daß der Selbstmord bei den dortigen Kranken so gut wie unbekannt ist. Selbstverständlich gibt es auch keinen Versündigungswahn, der ja in den religiösen Vorstellungen seine Wurzel hat; überhaupt konnte ich keine Regungen auffinden, die unserem ausgeprägtem Schuld- oder Verantwortungsgefühle entsprochen hätten. Die durchaus die Hauptmasse der Krankheitsformen bildende Dementia praecox schien mir hauptsächlich unter dem Bilde verwirrter Erregungszustände zu verlaufen, während der bei uns so häufige negativistische Stupor kaum nachweisbar war. Gehörstäuschungen traten ganz zurück, vielleicht wegen der geringen Rolle, die bei den dortigen Kranken die Sprache für das Denken spielt. Auch Wahnbildungen schienen weit seltener und kümmerlicher zu sein, als bei uns, vermutlich deswegen, weil das Bedürfnis zu umfassender geistiger Verarbeitung der Lebenserfahrungen geringer ist.
Bei weitem am stärksten dürfte die Gestaltung der Krankheitsbilder, wenigstens bei uns, durch die persönliche Eigenart der Erkrankten beeinflußt werden. Die unendliche Mannigfaltigkeit der Veranlagung und der Lebensschicksale gibt jedem einzelnen ein bestimmtes, nur ihm zukommendes seelisches Gepräge, das sich naturgemäß auch in den Krankheitsäußerungen geltend machen muß. Ganz im groben zeigt sich das schon darin, daß jeder Wahninhalt selbstverständlich seinen Ursprung in der Vorstellungswelt des Erkrankten haben muß, aber auch die Art seiner gemütlichen Regungen und seiner Willensäußerungen wurzelt letzten Endes in der vor der Krankheit gegebenen Persönlichkeit, mag auch das Leiden die schwersten Zerstörungen, Verschiebungen und Umwälzungen mit sich bringen.
Es ist demnach klar, daß ein Verständnis der Krankheitserscheinungen vor allem von einer Erforschung der Erbanlagen zu erhoffen sein wird. Dafür spricht namentlich auch die vielfach verblüffende Übereinstimmung in den Krankheitsbildern naher Verwandter, bei Geschwistern, Eltern und Kindern. Wenn wir aber ein tieferes Verständnis für diese Zusammenhänge gewinnen wollen, so ist es offenbar nötig, die Erbanlagen sehr viel weiter zurück zu verfolgen, als es zumeist geschieht und möglich ist. Man wird nicht erwarten dürfen, daß gerade in den wenigen allerletzten Gliedern einer endlosen Reihe diejenigen formenden Einflüsse sich nachweisen lassen, die zur Gestaltung einer gegebenen Persönlichkeit beigetragen haben. Treffen wir doch in unserem körperlichen und seelischen Aufbau die unverkennbaren Spuren von Entwicklungsstufen an, die unmeßbar weit zurückliegen. Die Vermutung erscheint berechtigt, daß ein nicht unbeträchtlicher Teil verschwommener und vieldeutiger Krankheitsbilder eine Erklärung in der Einmischung von Erbanlagen finden dürfte, die in den schulmäßigen Rahmen eigenartige Züge hineintragen. So könnte die Vielgestaltigkeit der paralytischen Zustandsbilder, wie Rüdin vermutet, ihren Grund darin haben, daß sich der Zerstörungsvorgang einmal auf einer irgendwoher manisch-depressiv veranlagten, ein anderes Mal auf einer katatonisch beeinflußten Grundlage abspielt. Auch die so häufige schizophrene Färbung manisch-depressiver Erkrankungen und umgekehrt, das Auftreten manischer Zustandsbilder bei Epileptikern und allerlei weitere auffällige, schwierig zu deutende klinische Erfahrungen könnten möglicherweise auf diesem Wege zustandekommen. Jedenfalls haben wir hier eine brauchbare Fragestellung vor uns, die Anregungen und Ausblicke auf neue Erkenntnisse bietet.
Selbstverständlich werden außer der Erbanlage auch alle möglichen anderen Einflüsse auf die Formung der seelischen Persönlichkeit einwirken können, angefangen von den Keimschädigungen und den Erkrankungen der ersten Lebensjahre bis zu den Wandlungen, die durch Erziehung und Bildung, Umwelt und Schicksale hervorgerufen werden. Alle diese Einflüsse können sich bei der klinischen Gestaltung der Krankheitsbilder in dieser oder jener Richtung geltend machen, wenn wir darüber im einzelnen auch noch recht wenig wissen. Ein deutliches Beispiel dafür sind die geschlechtlichen Verirrungen, namentlich der Fetischismus, bei dem wir vielfach die absonderliche Entwicklung der geschlechtlichen Neigungen im Anschlusse an gewisse eindrucksvolle Erlebnisse beim Erwachen des Geschlechtstriebes verfolgen können. Weitere Krankheitsbilder, die ihre eigenartige Gestalt durch bestimmte Lebensumstände erhalten, sind die Gefängnis- und Haftpsychosen sowie der Querulantenwahn. Die Verdrängungserscheinungen der Untersuchungshäftlinge lehnen sich an das natürliche Bestreben aller Angeschuldigten an, sich der peinlichen Untersuchung nach Möglichkeit zu entziehen und die eigene Unschuld darzutun. Die gleichartige Färbung der durch ganz verschiedene Krankheitsvorgänge hervorgerufenen Gefängnispsychosen wurde schon oft hervorgehoben; sie ist durch den allen gemeinsamen, ungeheuren Druck der Freiheitsentziehung und der ohnmächtigen Unterwerfung unter die Staatsgewalt bedingt. Ähnliches gilt für den bei alten Sträflingen auftretenden Unschulds- und Begnadigungswahn, in dem das Bestreben zum Ausdrucke gelangt, der unerträglichen Lebenslage zu entfliehen. Den Querulantenwahn endlich sehen wir in ganz gleichen Formen bei Prozeßkrämern, bei Sträflingen und bei Rentenjägern entstehen, überall aus dem brennenden Wunsche heraus, vermeintliche Rechtsansprüche mit allen Mitteln durchzusetzen.
Schon dieser flüchtige Überblick über die Entstehungsbedingungen der Erscheinungen des Irreseins lehrt uns, wie Birnbaum eingehend dargelegt hat, daß wir überall neben den durch die eigentliche Krankheitsursache bedingten "Grundstörungen“ mit „Äußerungsformen“ zu rechnen haben, in denen die angeborenen Eigentümlichkeiten wie die erworbenen Zustände der erkrankenden Persönlichkeit zum Ausdrucke gelangen. Eine Scheidung dieser beiden Bestandteile der klinischen Bilder läßt sich vielleicht im groben unter dein Gesichtspunkte durchführen, daß wir die bei dem gleichen Krankheitsvorgange ausnahmslos wiederkehrenden Störungen als unmittelbare Wirkungen der zugrunde liegenden Ursachen betrachten, während die wechselnden, bald in dieser oder jener Form vorhandenen, bald fehlenden Erscheinungen auf die in der Person des Erkrankten liegenden besonderen Bedingungen zurückzuführen wären. So würde sich auch die hervorragende Bedeutung so mancher körperlicher Zeichen für die Erkennung bestimmter Krankheitsvorgänge erklären, da sie zumeist in weit engeren Beziehungen zu den ursächlichen Einflüssen stehen, als die seelischen Störungen.
Indessen die hier entwickelte, zunächst naheliegende Anschauung erfordert doch wichtige Einschränkungen. Auf der einen Seite ist es klar, daß auch die unmittelbar durch die Krankheitsursache hervorgerufenen Grundstörungen je nach der Stärke, dem Zeitmaße und der Ausbreitung der krankmachenden Einwirkungen weitgehenden Abstufungen und Schwankungen unterliegen müssen. Von viel größerer Bedeutung ist es aber, daß andererseits zahlreiche Äußerungsformen des Irreseins durch vorgebildete Einrichtungen des menschlichen Organismus ein für allemal festgelegt sind und sich daher überall in gleicher Weise abspielen, wo die Vorbedingungen dazu gegeben sind. Neben den rein persönlichen Eigentümlichkeiten kommt eben den allgemein menschlichen Eigenschaften der Erkrankenden eine ganz überwiegende Bedeutung zu. Wir werden also erwarten müssen, daß ein erheblicher Teil der Äußerungsformen bei den gleichen Krankheitsvorgängen deswegen immer wiederkehrt, weil er die natürliche Antwort der menschlichen Maschine auf den krankmachenden Eingriff darstellt.
Allerdings wird sich der Ursprung derartiger Krankheitserscheinungen aus vorgebildeten Einrichtungen vielfach in dem Umstande offenbaren, daß sie nicht auf einen bestimmten Krankheitsvorgang beschränkt sind, sondern durch verschiedenartige krankmachende Einwirkungen in gleicher Form hervorgerufen werden können. Hierin dürfte die wichtigste Quelle der unendlichen, kaum zu überwindenden Schwierigkeiten liegen, mit denen die Erkennung der Krankheitsvorgänge aus den klinischen Zeichen von jeher bis heute kämpfen mußte. Hätten wir es nur mit den ursächlich festgelegten Grundstörungen zu tun, wenn auch in wechselnder Stärke, Ausbreitung und Entwicklungsart, so wäre unsere Aufgabe verhältnismäßig leicht zu lösen. Auch die rein persönlichen Beimischungen der Krankheitsbilder würden sie uns wegen ihrer Flüchtigkeit, Regellosigkeit und Vielgestaltigkeit nicht allzusehr erschweren. Dagegen muß es die Verwertung der Krankheitserscheinungen für die Erkennung der ihnen zugrundeliegenden Vorgänge nahezu unmöglich machen, wenn wir in ihnen zum großen Teile nur gewissermaßen die allgemeinen Eigentöne zu sehen haben, mit denen der Mensch auf die verschiedenartigsten Schädigungen antwortet. Wir
sind unter diesen Umständen genötigt, die Annahme, daß diese oder jene Störung für einen bestimmten Krankheitsvorgang kennzeichnend sei, auf das äußerste einzuschränken. Dennoch werden die Krankheitserscheinungen einen gewissen aufklärenden Wert für uns behalten. Wenn ihre Besonderheiten auch nicht entscheidend durch die Krankheitsursachen, sondern sehr wesentlich durch die Einrichtungen unseres Organismus bestimmt werden, so muß doch ihre Verschiedenheit in irgendeiner Abhängigkeit von der Angriffsart und Ausbreitung der Krankheitsvorgänge stehen. Jede Krankheit wird aber in dieser Beziehung ihre Eigenheiten haben. Wir dürfen also doch annehmen, daß einem bestimmten Leiden im allgemeinen bestimmte Äußerungsformen entsprechen, nicht deswegen, weil die Krankheitsvorgänge sie unmittelbar hervorrufen, sondern weil sie erfahrungsgemäß Bedingungen schaffen, die für das Zustandekommen dieser Erscheinungen besonders günstig sind. Daneben werden sich jedoch immer Fälle finden, in denen durch eine Verschiebung dieser Bedingungen andere Äußerungsformen sich einmischen oder gar die Oberhand gewinnen.
Aus diesen Darlegungen geht hervor, daß wir den Versuch machen müssen, uns nach Möglichkeit einen Einblick in diejenigen Äußerungsformen der Irreseins zu verschaffen, die wir auf das Spiel vorgebildeter Einrichtungen unseres Organismus zurückzuführen berechtigt sind, und die sich demgemäß bei verschiedenen Krankheiten in ähnlicher Weise wiederholen, wenn auch in sehr wechselnder Häufigkeit und Ausprägung. Selbstverständlich handelt es sich hier um eine äußerst schwierige Aufgabe, für deren Lösung uns nur kümmerliche Hilfsmittel zur Verfügung stehen. Einen gewissen Anhalt liefert uns der Vergleich der Krankheitserscheinungen mit den Erfahrungen, die wir bei Kindern, unentwickelten Menschenrassen und schließlich auch bei Tieren machen; dabei wird sich zeigen, daß bei unseren Kranken Störungen auftreten, die in ähnlicher Form auf niederen Stufen der seelischen Entwicklung anzutreffen sind und damit Beziehungen zu allgemeinen Eigentümlichkeiten unseres inneren Getriebes aufweisen. Stellen wir uns auf den Boden der Entwicklungslehre, wie sie uns ja vor allem durch die persönliche Entstehungsgeschichte des einzelnen Seelenlebens nahegelegt wird, so werden wir zu der Annahme gedrängt, daß die dem Erwachsenen zu Gebote stehenden seelischen Werkzeuge den Niederschlag von unzähligen Stufen fortschreitender Vervollkommnung darstellen. Außerdem sind aus dieser Entwicklung ohne Zweifel zahlreiche Überbleibsel erhalten, die sich durch krankhafte Reize zu ihren sonst längst unterdrückten Leistungen wieder anregen lassen. Auf der anderen Seite können durch Zerstörung und Lähmung übergeordneter Einrichtungen urwüchsige Werkzeuge, die für gewöhnlich beim Gesunden durch jene beherrscht und geleitet wurden, eine unerwünschte Selbständigkeit erhalten und das Krankheitsbild weitgehend beeinflussen. Auf beiden Wegen kann sich eine, allerdings vielfach verzerrte und durch fremdartige Beimischungen verhüllte Annäherung der krankhaften Äußerungsformen an die Erscheinungen des unentwickelten Seelenlebens vollziehen.
So wenig wir heute, bei dem Mangel einer vergleichenden Psychiatrie, imstande sind, diese Fragen weiter zu verfolgen, wollen wir doch den Versuch machen, einige der häufigsten Äußerungsformen des Irreseins kurz zu betrachten, um damit eine Erläuterung der hier entwickelten Anschauungen und die Anregung zu ihrem weiteren Ausbau zu geben.
In erster Linie mochten wir der von Bonhoeffer ausführlich besprochenen Tatsache gedenken, daß eine Reihe von außen in die Hirnrinde eindringender Schädigungen, namentlich Vergiftungen und Infektionen, Krankheitsbilder erzeugen, die viele gemeinsame Züge aufweisen. Es sei gestattet, hier von einer deliranten Äußerungsform des Irreseins zu sprechen. Die Erscheinungen sind vorwiegend diejenigen einer mehr oder weniger starken Bewußtseinstrübung mit Erschwerung der Auffassung, Unklarheit, Sinnestäuschungen, vorwiegend des Gesichts, aber auch des Gehörs, traumhaften Wahnerlebnissen, Verworrenheit des Denkens, wechselnder, meist ängstlicher, aber auch gehobener oder gereizter Stimmungslage, endlich mit Erregungszuständen oder Darniederliegen der Willensäußerungen. Sicherlich steht die Gestaltung dieser Krankheitsbilder in engster Abhängigkeit von den ursächlichen Schädigungen, deren Art man bisweilen, wie bei den Alkoholdelirien, aus gewissen Einzelzügen erkennen kann. Dennoch erscheint es mir unbestreitbar, daß sich die Krankheitserscheinungen in Formen abspielen, deren Voraussetzungen in allgemeinen Eigenschaften des Seelenlebens liegen. Zur Bekräftigung sei vor allem auf die Erlebnisse des Traumes hingewiesen, dessen weitgehende Übereinstimmung mit den Delirien auf der Hand liegt. Wir dürfen sagen, daß unser Gehirn auf eine Reihe verschiedenartiger, vorwiegend äußerer Schädigungen gleichmäßig in der geläufigen Form des Traumzustandes antwortet, mit den Abänderungen, die durch das Fehlen des sonst den Traum begleitenden Schlafes und gewisse Besonderheiten der ursächlichen Einflüsse bedingt werden.
Man könnte allerdings den Einwand erheben, daß die erwähnte Übereinstimmung nicht durch den gemeinsamen Ursprung aus gegebenen seelischen Voraussetzungen, sondern durch die Ähnlichkeit der Ursachen bedingt werde, die Traum und Delirien erzeugen. Da bei der Entstehung der Delirien Gifte, auch solche, die aus dem Stoffwechsel stammen, eine hervorragende Rolle spielen, könnte man darauf hinweisen, daß wohl auch Schlaf und Traum durch ähnlich, wenn auch weit schwächer wirkende Stoffwechselerzeugnisse hervorgerufen werden. Dem ist entgegenzuhalten, daß für die Entstehung des Schlafes einerseits, der deliranten Bewußtseinstrübung andererseits eine derartige Überlegung vielleicht zugelassen werden könnte, daß aber der Traum doch wohl nur die Fortsetzung des Seelenlebens unter den besonderen Bedingungen des Schlafes darstellt, schwerlich aber als unmittelbares Erzeugnis der schlafmachenden Einflüsse anzusehen ist; träumen wir doch am lebhaftesten dann, wenn der Schlaf noch oder schon wieder leise ist. Vor allem aber ist auf die Tatsache hinzuweisen, daß delirante Zustände ganz ähnlicher Art unter den allerverschiedensten Bedingungen auftreten können, nicht nur bei Vergiftungen und Infektionen, im Fieber, bei Hirnverletzungen, sondern auch bei Epileptikern, ParaIytikern, im manisch-depressiven Irresein, bei der Dementia praecox, beim Altersblödsinn, ja auch bei der Hysterie und in der Hypnose.
Diese Erfahrungen sprechen mit Entschiedenheit dafür, daß Delirien zu den Äußerungsformen des Irreseins gehören, deren Grundlagen in ursprünglichen Eigentümlichkeiten des Seelenlebens gegeben sind. Sie treten an die Stelle des geordneten, klar bewußten Denkens, sobald sich das Bewußtsein unter dem Einflusse irgendwelcher Krankheitsvorgänge trübt. Daß dabei die besondere Gestaltung des Deliriums außer durch die persönliche Vorgeschichte des Erkrankten auch durch die Eigenart des ursächlichen Krankheitsvorganges mitbestimmt werden kann, erscheint nicht verwunderlich.
Eine zweite Gruppe klinischer Erscheinungsformen ist durch die paranoide Verarbeitung der Lebenserfahrungen gekennzeichnet. Wir begegnen ihr vor allem in der Paranoia, dann aber auch bei den verschiedenen Querulanten, bei den Gefängnispsychosen, bei den wahnbildenden alkoholischen und cocainistischen Geistesstörungen sowie namentlich auch bei der Dementia praecox und bei den Paraphrenien, ferner öfters beim manisch-depressiven Irresein und beim Altersschwachsinn. Die allgemeine Grundlage der paranoiden Denkweise ist anscheinend in der starken Beeinflussung der Gedankengänge durch Gemütsbedürfnisse und damit in der persönlichen Färbung der Lebensanschauungen zu suchen. Jedes Wesen bedarf zu seiner Behauptung im Daseinskampfe des Vertrauens zu sich selbst und des Mißtrauens gegen die möglicherweise feindliche Umgebung. Daraus entwickelt sich die natürliche Neigung, die eigene Person zu überschätzen und sich dem Fremden gegenüber ablehnend oder gar feindselig zu verhalten, ferner die äußeren Ereignisse überall zu dem eigenen Wohl und Wehe in Beziehung zu setzen. Dazu kommt endlich noch die naive Gewißheit des unentwickelten Denkens, die den Zweifel nicht kennt, sondern jede auftauchende Vermutung ohne weiteres als Ausdruck der Wirklichkeit hinnimmt. Erst die gereiftere Erfahrung liefert allmählich die richtigen Maßstäbe für die Abschätzung des Verhältnisses zwischen eigener Person und Umwelt. Die Bedeutung der ersteren schrumpft ein, je weiter der Gesichtskreis wird, und die äußeren Ereignisse verlieren ihre engen Beziehungen zu ihr. An die Stelle der rein persönlichen Auffassung tritt die sachliche Beurteilung, die sich mehr und mehr von der Beeinflussung durch Gemütsbedürfnisse freizumachen sucht. Endlich entwickelt sich aus der so vermittelten Aufdeckung von Irrtümern die Triebfeder aller fortschreitenden Erkenntnis, der Zweifel, der keine Gewißheit ohne unermüdliche Nachprüfung mit immer mehr verfeinerten Untersuchungshilfsmitteln kennt.
Die Übereinstimmung mancher bei unseren Kranken beobachteten Wahnformen mit dem Dämonen- und Zauberglauben unentwickelter Völker ist augenscheinlich. Andere erinnern mehr an die Luftschlösser von künftiger Größe und hohen Leistungen, wie sie jugendlichen Altersstufen eigentümlich sind, noch andere an das feindselige Mißtrauen gegen Fremde, wie es wilde Völkerschaften und kleine Kinder zu zeigen pflegen. Dazu gesellt sich dann vielfach noch die Beeinflussung der Auffassung und geistigen Verarbeitung durch die Stimmungslage, die Deutung der Lebenserfahrungen im Sinne der herrschenden Hoffnungen und Befürchtungen. Auffällig kann es unter diesen Umständen erscheinen, daß wir bei Kindern und anscheinend auch bei geistig unentwickelten Völkern nicht besonders häufig ausgebildetere paranoide Äußerungsformen des Irreseins antreffen. Der Grund dafür mag darin liegen, daß die flüchtigere und mehr gefühlsmäßige Erledigung der Lebensereignisse ihrer wahnhaften Verarbeitung weniger günstig ist; letztere scheint vielmehr die Ausbildung einer umfassenderen und einigermaßen zusammenhängenden Lebensanschauung vorauszusetzen, aus der die Maßstäbe und Anregungen für die wahnhafte Beurteilung und Verwertung der Erfahrungen gewonnen werden.
Wohl die am weitesten verbreiteten Erscheinungsformen des Irrseins bilden die krankhaften Gefühlsäußerungen. Sie beherrschen das Krankheitsbild beim manisch-depressiven Irresein und bei der Hysterie, spielen aber auch bei der Paralyse und bei der Dementia praecox sowie bei vielen Psychopathen eine große Rolle und können fast bei allen übrigen Geistesstörungen gelegentlich in den Vordergrund treten. Zugegeben muß werden, daß krankhafte Stimmungen, wie schon erwähnt, unmittelbar durch bestimmte Ursachen, vor allem durch Gifte, erzeugt werden können. Ihre seelischen Ausstrahlungen und Entladungen bewegen sich jedoch in vorgebildeten Bahnen und kehren daher überall in gleicher Weise wieder, ganz unabhängig von der Ursache, aus der die gemütliche Regung hervorgegangen ist. So kommt es zunächst zu den bekannten Ausdrucksbewegungen in Haltung, Gesichtszügen und Gebärden, wie sie Kummer und Sorge, Angst, Zorn, Freude und Übermut mit sich bringen. Ihnen schließen sich die durch Gemütsbewegungen veranlaßten Handlungen an, die Reden und Schriftstücke, die Abwehr-, Angriffs- und Annäherungsversuche, die Gewalttaten, der Selbstmord, die religiösen Schutzhandlungen. Dazu gesellt sich aber weiterhin die entsprechende Beeinflussung der Auffassung, des Bewußtseins, des Gedankenganges und des Vorstellungsinhaltes, die Verständnislosigkeit, Zerstreutheit und Unklarheit, das Haften einzelner oder das Andrängen zahlreicher Vorstellungen, die rosige oder düstere Beurteilung der Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft. Ein erheblicher Teil der von uns beobachteten Wahnbildungen entspringt sicherlich aus gemütlichen Einflüssen; möglicherweise gilt das im allgemeinsten Sinne sogar für alle. Wir können vielleicht die aus mehr vorübergehenden Gemütsschwankungen hervorgehenden, „katathymen“ Wahnbildungen, wie es schon früher geschehen ist, von den paranoiden abtrennen, die ihre Wurzel in dauernden Gemüts- bedürfnissen haben. Hier liegen Berührungspunkte zwischen den paranoiden und den „ emotionellen“ Äußerungsformen des Irreseins.
Eine eigenartige Beeinflussung erhält der Vorstellungsinhalt durch die Befürchtungen, die aus der allgemeinen Gefährdung des Lebens und der Gesundheit, aus den Beziehungen der Menschen untereinander und aus dem durch religiöse Erziehung, Sitte und Gesetz hochgezüchteten Verantwortlichkeitsgefühle ihren Ursprung nehmen. Sie können bekanntlich zu einem unerträglichen Zwange werden, der das Handeln in weitgehender Weise beeinflußt. Offenbar entspringen alle diese Zwangsbefürchtungen aus Quellen, die schon vorhanden waren und nun in unerwünschtem Maße das Seelenleben überschwemmen.
Die emotionellen Äußerungsformen stehen in naher Verwandtschaft zu den hysterischen Krankheitserscheinungen. Die Gemütsbewegungen entladen sich nicht nur in den Willensäußerungen, sondern auch in der Beeinflussung solcher Vorgänge, die der unmittelbaren Einwirkung des Willens dauernd oder doch für gewöhnlich entzogen sind. Die Muskulatur der Pupille, des Magens und Darms, der Haare, der Gefäße, der Herzschlag, die Atmung, die Tätigkeit der Tränen- und Schweißdrüsen, der Magen- und Darmdrüsen, vielleicht auch der Leber und Nieren, kann durch gemütliche Spannungen und Erschütterungen in Mitleidenschaft gezogen werden. Dazu kommen noch Behinderungen willkürlicher Bewegungen, Zittern, Schwäche, Unsicherheit, Erstarrungen, ferner Krämpfe, endlich Versagen der Sinne und Trübung des Bewußtseins mit deliranter Verwirrung. Alle diese Entladungsformen der Gemütsbewegungen, die bei Gesunden in der Regel nur angedeutet sind und leicht beherrscht werden, erreichen bei der Hysterie ihre stärkste Ausprägung. Wie schon an anderer Stelle ausgeführt, sind sie wahrscheinlich als Überbleibsel urwüchsiger Schutz- und Verteidigungseinrichtungen anzusehen, die einer überwundenen Entwicklungsstufe angehören. Sie bilden somit gewissermaßen eine Abzweigung der emotionellen Äußerungsformen des Irreseins, die dann in Wirksamkeit tritt, wenn entweder die gemütlichen Erschütterungen übermächtig sind und darum auch in sonst kaum mehr wegsame bahnen ausstrahlen, oder wenn die willensmäßige Beherrschung der Gemütsbewegungen unzulänglich ist, wie bei Kindern, Frauen, Entarteten, Trinkern.
Ebenfalls in eine tiefere Schicht der Willensentwicklung führt uns die Gruppe der triebhaften Äußerungsformen des Irreseins zurück. Wir begreifen darunter diejenigen, stark gefühlsbetonten Willensregungen, die ohne verstandesmäßig erfaßten Beweggrund zur Ausführung bestimmter Handlungen drängen. In den Trieben haben wir ursprüngliche Formen des Wollens vor uns, bei denen das Ziel nicht durch eine abwägende Überlegung, sondern 1 durch unmittelbare, mit großer Macht sich geltend machende Bedürfnisse vorgeschrieben wird. Zahlreiche Triebe mögen im Laufe der Stammesentwicklung entstanden und wieder untergegangen sein. Bei uns beschränkt sich das Triebleben fast ausschließlich auf den Arterhaltungstrieb und die verschiedenen Formen des Selbsterhaltungstriebes. An allen anderen Punkten sind die Triebregungen durch übergeordnete, zielbewußte Willenshandlungen in den Hintergrund gedrängt worden. Auf krankhaftem Gebiete können jedoch unterdrückte Triebe neue Macht gewinnen. So sehen wir den Geschlechtstrieb, der sonst bis in die Entwicklungsjahre zu schlummern pflegt, bei Oligophrenen und Psychopathen unter Umständen ganz früh erwachen; damit verknüpft sich dann die Gefahr von Entgleisungen. Daß die masochistischen und sadistischen Verirrungen möglicherweise mit längst überwundenen Triebregungen in Beziehung stehen, wurde schon angedeutet. Ebenso wurde erwähnt, daß der beim Tiere auf das stärkste ausgebildete, durch die Erziehung des Pflichtgefühls mehr oder weniger unterjochte Freiheitstrieb im Streunen der Kinder und in gewissen Formen des Landstreichertums noch fort- lebt. Die natürliche triebhafte Neigung des Kindes, sich anzueignen, was ihm gefällt, sehen wir bei schwacher Willensentwicklung zu Eigentumsvergehen mit hoffnungsloser Rückfälligkeit führen. Ähnlich erhält sich der kindliche Hang zu spielerischer Erfindung und Vermummung, freilich in durch die sonstige Reifung der Persönlichkeit bedenklich fortentwickelten Formen, bei den geborenen Schwindlern und Lügnern. Ob auch der bisweilen beobachtete Brandstiftungstrieb stammesgeschichtliche Wurzeln besitzt, mag dahingestellt bleiben; die Beziehungen zum „Heimweh“ könnten dafür sprechen. Jedenfalls möchte ich annehmen, daß die bei Psychopathen und Epileptikern so häufigen „Verstimmungen“, ähnlich wie das Heimweh, eigentlich als dunkle Triebregungen aufzufassen sind. Sie führen ja auch oft genug zu triebhaftem Handeln, namentlich zum sinnlosen Reisen und Trinken.
Wenn es sich bei den bisher besprochenen Äußerungsformen des Irreseins vielfach um Überbleibsel früherer Entwicklungsstufen handelte, die deswegen stärker hervortraten, weil sie ungenügend durch vollkommenere Einrichtungen beherrscht wurden, so können auch durch Zerstörung höherer Leistungen niedere Werkzeuge des Seelenlebens eine verhängnisvolle Selbständigkeit erhalten. Dieser Gesichtspunkt ist vielleicht geeignet, uns zunächst ein Verständnis für diejenigen Störungen zu eröffnen, die wir als schizophrene bezeichnen, weil sie bei der Dementia praecox am stärksten ausgebildet zu sein
pflegen. Vor allem kommt hier die Vernichtung des zielbewußten Willens in Betracht, wie sie in dem Erlöschen der Tatkraft, des Strebens und im Verluste des inneren Zusammenhanges der Willensäußerungen deutlich wird. Diese Steuerlosigkeit führt einmal zur Triebhaftigkeit des Handelns; auftauchende Willensregungen werden nicht auf Grund planmäßiger Überlegung unterdrückt oder in richtige Bahnen geleitet, sondern setzen sich rücksichtslos durch, wie sie entstanden sind; sie durchkreuzen aber auch in mannigfaltigster Weise den Ablauf des Handelns, so daß alle jene Absonderlichkeiten zustandekommen, die wir als Manieren bezeichnen. Außerdem aber gewinnen gewisse urwüchsige Grundrichtungen des Wollens entscheidenden Einfluß, die sonst von der Gesamtpersönlichkeit beherrscht und ihren Zwecken dienstbar gemacht werden. Am einleuchtendsten ist das bei der Stereotypie. Die Neigung zu einförmiger Wiederholung derselben Handlung ist eine allgemeine Eigentümlichkeit der Willenswerkzeuge, die bei Kindern sehr deutlich hervorzutreten pflegt, sich aber fernerhin namentlich in der grundlegenden Bedeutung des Rhythmus für alle möglichen menschlichen Betätigungen ausspricht. Aber auch die Befehlsautomatie und der Negativismus lassen sich in ähnlicher Weise deuten. Es liegt nahe, anzunehmen, daß sich bei der Entwicklung des Willens zunächst zwei einander entgegengesetzte Grundstrebungen herausbilden werden, die Hingabe an äußere Einflüsse und die Ablehnung. Die Wahl zwischen diesen beiden Möglichkeiten wird man sich im Anfange triebhaft zu denken haben, bis eine gereiftere Erfahrung und der durch sie geleitete zielbewußte Wille die fördernden von den feindlichen Einwirkungen zu sondern lernte. Sobald jener letztere ausgeschaltet wird, wie in der Hypnose, sehen wir das Gegenspiel von starrem Widerstande und willenloser Hingabe leicht zustandekommen.
Die Ausdrucksbewegungen der Kranken, ihre Worte, Gebärden, Schriftstücke, Zeichnungen, Mimik pflegen Stereotypie und Manieriertheit in den mannigfachsten Formen darzubieten. Außerdem aber begegnet uns vielfach auch die zügellose Neubildung von Ausdrucks- mitteln, die sich von dem regelnden Einflusse der gebräuchlichen Sinnbilder völlig gelöst hat. Wir dürfen vielleicht daran denken, daß derartige spielerische Neuschöpfungen die Voraussetzung für die Entstehung der Verständigungsmittel überhaupt gebildet haben müssen. Sie gaben, wie wir es ähnlich bei unseren Kindern beobachten, den Rohstoff ab, aus dem sich allmählich gemeinsame festere Beziehungen zu bestimmten Seelenvorgängen herausbildeten, so daß eine Übermittlung möglich wurde.
Die schizophrenen Äußerungsformen sind keineswegs auf die Dementia praecox beschränkt. Wir finden sie vor allem in mehr oder weniger ausgesprochener Weise bei manchen Krankheitsvorgängen mit ausgebreiteten Zerstörungen des Nervengewebes wieder, so bei der Paralyse und beim Altersblödsinn, gelegentlich auch bei umschriebenen, namentlich traumatischen Hirnerkrankungen. Zweifellos können jedoch auch ohne Vernichtung von Hirngewebe schizophrene Erscheinungen zustandekommen. Dafür spricht, auch wenn wir von den Erfahrungen der Hypnose absehen wollen, zunächst die Tatsache, daß wir alle jene Äußerungsformen beim Kinde wiederfinden, die triebhafte Ablehnung, die willenlose Gefügigkeit, die Triebhaftigkeit der Willensäußerungen, die Neigung zu einförmiger Wiederholung, zu spielerischer Abwandlung der Bewegungen sowie namentlich zu Wortneubildungen, wie sie die Einleitung der sprachlichen Betätigung zu bilden pflegt. Einen weiteren Anhalt gibt uns die Tatsache, daß die Traumsprache mit ihren Wortneubildungen, Verschnörkelungen, sprachlichen und gedanklichen Entgleisungen in allen Einzelheiten der schizophrenen Sprachverwirrtheit entspricht. Die einfache Ausschaltung höherer Seelenleistungen führt also auf diesem Teilgebiete dieselben Folgen herbei wie der Zerstörungsvorgang der Dementia praecox. Diese Feststellung ist deswegen von großer Bedeutung, weil sie uns auf die Möglichkeit hinweist, daß auch andere, heilbare Erkrankungen unter Umständen schizophrene Erscheinungsformen annehmen können.
In einer gewissen, vorläufig nicht näher erklärbaren Beziehung zu der schizophrenen scheint die sprachhalluzinatorische Erscheinungsform des Irreseins zu stehen, das Auftreten von Gehörstäuschungen in der Gestalt von Rede und Wechselrede. Dieses Krankheitszeichen ist bekanntlich bei weitem am häufigsten in schizophrenen und den ihnen zum mindesten nahe verwandten paraphrenen Erkrankungen, aber es begegnet uns in ganz ähnlicher Form bei der Alkoholhalluzinose, beim Cocainwahnnsinn und bei manchen syphilitischen Hirnleiden, hier und da auch bei der Paralyse, ferner beim Verfolgungswahn der Schwerhörigen und der Strafgefangenen. Ob auch die beim manisch-depressiven Irresein bisweilen beobachteten Gehörstäuschungen damit wesensgleich sind, möchte ich zunächst dahingestellt sein lassen. Man wird natürlich annehmen, daß durch die genannten Erkrankungen Reizerscheinungen in den der Sprache dienenden Hirngebieten ausgelöst werden, aber die besondere Form und der Inhalt der Täuschungen entspringt doch den gegebenen seelischen Vorbedingungen. Die Gleichförmigkeit der Gehörstäuschungen bei ganz verschiedenen Erkrankungen spricht für ihre Beeinflussung durch allgemein menschliche Befürchtungen und Wünsche. Ihr Inhalt ist auf der einen Seite beschimpfend, aufreizend, bedrohlich, auf der anderen Seite tröstend, ermutigend, beglückend, weit seltener gleichgültig oder sinnlos; es sprechen unsichtbare Verfolger, der Teufel oder himmlische Mächte, Schutzengel, heimliche Geliebte, hohe Gönner. In der Regel bestehen enge Beziehungen zu paranoiden Gedankengängen.
Die in ausgedehnterem Maße zerstörenden Krankheitsvorgänge, in erster Reihe die Arteriosklerose, die Hirnsyphilis, die Paralyse, die Encephalitis, erzeugen natürlich vorwiegend Ausfälle seelischer Leistungen, wenn auch daneben Reizerscheinungen, Erregungszustände, Krämpfe, häufig genug vorhanden sind; daß außerdem vielfach Krankheitsbilder beobachtet werden, die den manisch-depressiven oder katatonischen ähneln, könnte mit verschiedenartiger Ausbreitung der krankhaften Veränderungen zusammenhängen, die je nachdem auch die Auslösung emotioneller oder schizophrener Äußerungsformen bewirkt. Eine erhöhte Ansprechbarkeit nach der einen oder anderen Richtung hin auf Grund persönlicher Veranlagung könnte dabei eine bestimmende Rolle spielen. Endlich gibt es indessen bei diesen Verblödungsvorgängen noch eine Anzahl häufiger wiederkehrender Störungen, in denen sich selbständige Leistungen untergeordneter, ihrer Führung beraubter Seelenwerkzeuge kundgeben; wir wollen sie als encephalopathische Äußerungsformen des Irreseins zusammenfassen. Dahin gehört die Ausfüllung von Erinnerungslücken durch alltägliche, den Lebensgewohnheiten entnommene Erfindungen, wie wir ihnen auch bei Kindern begegnen, das Haften an einmal aufgetauchten Gedanken, Worten und Handlungen, die Logoklonie, das taktmäßige Handschütteln, das zwangsmäßige, rhythmische Weinen und Lachen, der aus der frühesten Kindheit stammende Saugreflex, vielleicht auch die an die spielerischen Fingerbewegungen kleiner Kinder erinnernde Athetose. Ferner lassen sich die parapraktischen und paraphasischen Entgleisungen unter ähnlichem Gesichtspunkte betrachten. Sie entsprechen in vieler Beziehung den ersten Handlungs- und Sprechversuchen des Kindes, dem noch die Führung durch eine vorbereitende Handlungs- und Sprachformel fehlt; es sind die ungeordneten Äußerungen der Willenswerkzeuge, die späterhin allmählich unter die Herrschaft der zielbewußten Persönlichkeit geraten. Sie würden so ein Gegenstück zu manchen neurologischen Krankheitszeichen bilden, die wir auf den Fortfall des Einflusses der Hirnrinde zurückzuführen pflegen, zur Steigerung der Sehnenreflexe, zum Auftreten des Babinskischen Reflexes, zur Ausbildung spastischer Contracturen, zur rücksichtslosen Entleerung von Blase und Darm. Mag mau diesen Deutungsversuchen im einzelnen zustimmen oder nicht, so scheint mir doch so viel festzustehen, daß ein Teil der Krankheitserscheinungen bei ausgedehnteren Hirnrindenzerstörungen nicht unmittelbar durch diese selbst hervorgerufen wird, sondern dem führerlos gewordenen Getriebe untergeordneter Seelenwerkzeuge seine Entstehung verdankt. Diese Äußerungen weisen vielfach auf eine noch weiter zurückliegende Entwicklungsstufe hin, als die schizophrenen Erscheinungen. Die hier betrachteten Krankheitsvorgänge scheinen somit tiefer in den schichtmäßigen Aufbau der Seelengrundlagen hinabzugreifen, als jene; vernichten sie doch auch schließlich nicht selten die allerursprünglichsten Äußerungsmöglichkeiten.
In naher Verwandtschaft zu diesen Begleiterscheinungen zerstörender Vorgänge steht eine weitere Gruppe, die sich mit seelischen Entwicklungshemmungen verknüpft, und die wir daher als oligophrene Äußerungsformen bezeichnen können. Auch hier haben wir es mit zerstörenden Einwirkungen zu tun, aber sie befallen das noch unausgebildete Gehirn und lassen somit dessen Anlagen in größerem und geringerem Umfange verkümmern. In noch auffallenderer Weise, als bei der vorigen Form, hat daher hier das Spiel untergeordneter Einrichtungen die Möglichkeit, sich selbständig zu betätigen und dem Krankheitsbilde sein Gepräge aufzudrücken. Vor allem erhalten sich kindliche Eigentümlichkeiten, die sonst durch das Eingreifen der entwickelten Persönlichkeit überwunden werden. Hier wäre zu nennen die mangelhafte Beherrschung von Mastdarm und Blase, die tolpatschige Ungeschicklichkeit der Bewegungen, ferner das Lallen, Stammeln, die Unzulänglichkeiten der Sprachentwicklung. Erst durch die Arbeit des zielbewußten Willens werden diese Leistungen allmählich den fortschreitenden Bedürfnissen angepaßt und veredelt. Wo jenes ausbleibt, erhalten sich die Erscheinungsformen einer niederen Entwicklungsstufe. Dazu gesellen sich eine Menge von Triebhandlungen, die an alte, tierische Gewohnheiten erinnern, zum Teil aber, namentlich durch ihren taktmäßigen Ablauf, auf das selbsttätige Wirken vorgebildeter Werkzeuge hinweisen. Dahin gehört einmal das Nägelkauen, Zupfen, Knabbern, Zerreißen, dann aber das Hüpfen, Springen, Wiegen, Wedeln, Schnalzen, Händeklatschen, Kopfschütteln, Schlagen, Wischen, Zähneknirschen. Es ist bemerkenswert, daß uns so manche dieser Krankheitsäußerungen auch bei anderen schweren Verblödungen wieder begegnen, so das Zähneknirschen in den letzten Abschnitten der Paralyse, die taktmäßigen Bewegungen, das Zupfen, Knabbern, Zerreißen bei der Schizophrenie. Auch dadurch wird dargetan, daß wir es hier nicht mit unmittelbaren Krankheitsäußerungen, sondern mit dem Freiwerden urwüchsiger Regungen durch Zerstörung höherer Willenseinflüsse zu tun haben. Allerdings liegt der Verdacht nahe, daß gerade die sogenannten Idiotenbewegungen bei Oligophrenen vielfach als Ausdruck früh einsetzender Dementia praecox anzusehen sind.
Zum Schlusse haben wir noch kurz einer Gruppe von umschriebenen Krankheitsäußerungen zu gedenken, in denen uns offenbar ebenfalls der durch ganz verschiedenartige Einflüsse zur Auslösung gebrachte Ablauf einer in bestimmter Weise eingestellten Bewegungsform entgegentritt — ich meine die epileptoiden Krampferscheinungen. Gerade bei dieser „spasmodischen“ Äußerungsform zeigt es sich deutlich, daß die klinische Erscheinung von dem Wesen des Krankheitsvorganges in hohem Grade unabhängig ist. Der Krampfanfall kann sich in genau gleicher Weise abspielen, ob nun seine Ursache in einer Infektion, einer Vergiftung oder einer ausgebreiteten Hirnerkrankung zu suchen ist, ob wir es mit einer Hirnlues, mit einer Urämie, einem schweren Alkoholismus, einer tuberösen Sklerose, einer genuinen Epilepsie zu tun haben, ja wir können nicht bezweifeln, daß auch Gemütsbewegungen und bewußte Vortäuschung das gleiche Bild zustandebringen. Nur die Ausbreitung der ursächlichen Schädigung hat einen wesentlichen Einfluß auf die Gestaltung der Krämpfe. Außerdem aber kennen wir milde Formen, in denen bald die Krampferscheinungen, bald die begleitende Bewußtlosigkeit abgeschwächt sein oder fortfallen können, endlich Triebhandlungen und Dämmerzustände, die sich mit den Krämpfen verbinden oder sie ersetzen. Diese letzteren haben trotz mancher Abweichungen doch eine allgemeine Ähnlichkeit mit den durch Gemütsbewegungen ausgelösten, hysterischen Äußerungsformen, während die der Epilepsia procursiva und rotatoria eigentümlichen Triebhandlungen an katatonische Störungen erinnern können. Die größte Mannigfaltigkeit der Krankheitsäußerungen findet sich vor allem bei der genuinen Epilepsie. Man wird hier zu der Vermutung gedrängt, daß dieser Wechsel der Erscheinungsformen davon abhängt, ob der einzelne Krankheitsanfall tiefer oder weniger tief in das Getriebe des seelischen Aufbaues eingreift. Die Verstimmungen und Erregungen, die vorübergehende Bewußtlosigkeit und die Dämmerzustände halten sich im Rahmen derjenigen Störungen, die auch durch gemütliche Einwirkungen erzeugt werden können, während die Krampferscheinungen ihren Ursprung in Gebieten nehmen, die nur ausnahmsweise, bei der Affektepilepsie und bei der habituellen Epilepsie der Trinker, derartigen Einflüssen zugänglich sind. Zwischen beiden Formen liegen die Triebhandlungen, wenn sie auch keineswegs der gleichen Entwicklungslinie angehören dürften. Bei den übrigen Formen der Epilepsie pflegen die Krampferscheinungen zu überwiegen, doch finden wir gerade bei der Dementia praecox, gelegentlich auch bei der Paralyse, ihre Verbindung mit schizophrenen und emotionellen Störungen. Beachtenswert ist die Häufigkeit von Krampferscheinungen im Kindesalter; hier scheinen die zuständigen Einrichtungen den verschiedenartigsten Reizen zugänglicher und ansprechbarer zu sein, als nach der Ausreifung der den höheren Willensäußerungen dienenden Hirngebiete. —
Die hier angestellten Betrachtungen haben eine lange Geschichte. Sie knüpfen an die von Guislan entwickelte Vorstellung an, daß die verschiedenen Verlaufsabschnitte der Geistesstörungen mit der allmählichen Ausbreitung der Krankheitsvorgänge über immer weitere Hirnteile in Zusammenhang stehen. Auch Schüle hat ähnliche Gedanken entwickelt, indem er zwischen „Psychoneurosen“ und „Cerebropsychosen unterschied; dort sollte sich das Leiden im Bereiche funktioneller Störungen halten, hier in das Organische übergreifen. Wernicke hat dann den Sitz und die Ausbreitung der Krankheitsvorgänge gegenüber den ursächlichen Einflüssen als durchaus maßgebend für die Gestaltung der klinischen Bilder betrachtet. Jedenfalls ist die Anschauung, daß die Erscheinungsformen des Irreseins sehr wesentlich durch die Mitwirkung stammesgeschichtlich oder im persönlichen Erbgange entstandener Anlagen bestimmt werden, geeignet, uns ein Verständnis für die verwirrende Tatsache zu eröffnen, daß einerseits dieselben Störungen bei ganz verschiedenen Erkrankungen wiederkehren, andererseits die klinischen Bilder im Verlaufe desselben Leidens vielfachem Wechsel unterworfen sein können. Wir dürfen die Krankheitserscheinungen mit den verschiedenen Registern einer Orgel vergleichen, die je nach der Stärke oder Ausdehnung der krankhaften Veränderungen in Betrieb gesetzt werden und nun den Äußerungen des Leidens ihre eigenartige Färbung geben, ganz unabhängig davon, durch welche Einwirkungen ihr Spiel ausgelöst wurde. Die so entstandenen Störungen können daher nicht kennzeichnend für einen bestimmten Vorgang sein, höchstens insofern, als dieser erfahrungsgemäß diese oder jene Register zu bevorzugen oder sich gar auf sie zu beschränken pflegt. Wenn wir trotz aller Schwierigkeiten tatsächlich sehr vielfach die Art des Krankheitsvorganges aus den Erscheinungsformen zu erkennen vermögen, so spricht diese Erfahrung nur dafür, daß im allgemeinen das gleiche Leiden auf gleiche Weise und in gleichem Umfange die gleichen Gebiete in Mitleidenschaft zieht.
Blicken wir noch einmal zurück, so ergibt sich, daß wir etwa drei Hauptgruppen von Ausdrucksformen, Registern, des Irreseins auseinanderhalten konnten. Die erste wird von der deliranten, paranoiden, emotionellen, hysterischen und triebhaften Form gebildet, die letzte von der encephalopathischen, oligophrenen und spasmodischen Form, während in der Mitte die schizophrene, vielleicht auch die sprachhalluzinatorische Form steht. Wenn unsere Anschauungen Richtiges enthalten, so würde man erwarten dürfen, daß die weniger tiefgreifenden Störungen der ersten Gruppe sich im allgemeinen zwar untereinander, sonst aber höchstens noch mit solchen der zweiten, nicht aber der dritten Gruppe verbinden, während die Erscheinungsformen dieser letzteren beiden häufig oder regelmäßig auch von solchen der ersteren begleitet sind. Bei der zweiten Gruppe endlich werden wir gelegentlich Beimischungen aus der ersten wie aus der dritten Gruppe erwarten dürfen. In der Tat sehen wir bei den Erkrankungen, die sich in den zuerst genannten Äußerungsformen bewegen, die Zeichen tiefergreifender Hirnleiden regelmäßig fehlen, während umgekehrt die der dritten Gruppe angehörenden Leiden häufig von Störungen der ersten Art begleitet sind und die Schizophrenie in dieser Beziehung eine Mittelstellung einnimmt, mit ihren deliranten, paranoiden, emotionellen, hysterischen und triebhaften Erscheinungen einerseits, mit ihren Krampfanfällen, ihren rhythmischen Bewegungen und ihrer Sprachverwirrthejt andererseits. Selbstverständlich können aber auch Krankheitsvorgänge lediglich das dritte Störungsgebiet ergreifen, ohne die höheren Leistungen anders als durch Ausfälle in Mitleidenschaft zu ziehen.
Der Gesichtspunkt, daß ein nicht unerheblicher Teil der Krankheitsäußerungen aus dem selbständigen Spiele vorgebildeter Einrichtungen unserer körperlichen und seelischen Persönlichkeit hervorgeht, scheint mir besonders für das Verständnis der epileptischen und hysterischen Störungen fruchtbar zu sein. Endlos waren die Bemühungen, die beiden, ihrem Wesen nach grundverschiedenen Krankheiten an der Hand der klinischen Erscheinungen voneinander abzugrenzen. Sie führten zu der Mißgeburt des Krankheitsbegriffes der Hysteroepilepsie und mußten scheitern, weil sich durchgreifende und allgemeingültige Unterscheidungsmerkmale für das anscheinend wichtigste Krankheitszeichen, die Anfälle, nicht auffinden ließen. Nimmt man an, daß die Art der Anfälle uns an sich über das Wesen des Leidens keinen sicheren Aufschluß gibt, sondern nur das Gebiet unseres nervösen Getriebes kennzeichnet, in dem sich Störungen abspielen, so wird es verständlich, daß in beiden Krankheiten nebeneinander epileptische und hysterische Erscheinungen auftreten können. Die Entscheidung über das Wesen eines vorliegenden Krankheitsvorganges muß daher aus anderen Merkmalen, hier vorläufig am besten aus dem seelischen Gesamtbilde, gewonnen werden; selbstverständlich können auch noch sonstige Anhaltspunkte in Betracht kommen, namentlich die Ursachen, vielleicht auch einmal das Verhalten des Stoffwechsels und manche weitere, den grundlegenden Krankheitsvorgängen näherliegende Abweichungen. Daß durch derartige Betrachtungen auch die Bahn für die Abgrenzung solcher epileptischer und hysterischer Störungen frei wird, die als Begleiterscheinungen ganz anderer Krankheiten auftreten, braucht wohl nur angedeutet zu werden.
Vielleicht ist es weiterhin möglich, auf einem ähnlichen Wege die Schwierigkeiten zu verringern, die sich noch immer einer zuverlässigen Unterscheidung des manisch-depressiven Irreseins und der Dementia praecox entgegenstellen. Kein Erfahrener wird leugnen, daß die Fälle unerfreulich häufig sind, in denen es trotz sorgfältigster Beobachtung unmöglich erscheint, hier zu einem sicheren Urteile zu gelangen. Die Erfahrung, daß es nicht gelingen will, die Zahl der Fehldiagnosen entscheidend einzuschränken, wirkt lähmend auf die klinische Arbeitsfreudigkeit und ist wohl einer der Hauptgründe für die sich ausbreitende Ansicht, daß eine Fortsetzung unserer bisherigen Bemühungen
unfruchtbar sei. Wenn ich auch glaube, daß diese Klagen nur zum Teil berechtigt sind, und daß sich durch Vertiefung der Forschung und Verbesserung unserer bisher recht unzulänglichen Hilfsmittel noch manche Erfolge erzielen lassen, so muß doch die immer deutlicher zutage tretende Unmöglichkeit, die Abgrenzung der besprochenen beiden Krankheiten befriedigend durchzuführen, den Verdacht nahelegen, daß unsere Fragestellung fehlerhaft sei: Allerdings werden wir, wie ich glaube, unbedingt an der grundsätzlichen Verschiedenheit der Krankheitsvorgänge selbst festhalten müssen. Die ungeheure Masse der einerseits unrettbar verblödenden, schwere Rindenzerstörungen darbietenden und der andererseits immer wieder das Gefüge ihrer Persönlichkeit zurückgewinnenden Kranken spricht eine zu beredte Sprache, als daß wir hier wirkliche Übergänge annehmen könnten, zumal es auch überaus häufig gelingt, diesen Verlauf aus den Krankheitserscheinungen vorauszusagen.-
Dagegen wird die Frage ernsthaft zu erwägen sein, wie weit uns die Merkmale, auf die wir unser Urteil zu stützen pflegen, wirklich einen Einblick in das Wesen des gegebenen Krankheitsvorganges gestatten. Daß dies im allgemeinen zutrifft, wird man zugeben müssen. Es gibt aber offenbar ein immerhin ziemlich ausgedehntes Gebiet, auf dem jene Kennzeichen versagen, sei es, daß sie nicht eindeutig ausgeprägt sind, sei es, daß sie sich als unzuverlässig erweisen. Diese Erfahrung würde durchaus verständlich werden, wenn wir annehmen, daß die emotionelle und die schizophrene Äußerungsform des Irreseins an sich nicht den Ausdruck bestimmter Krankheitsvorgänge darstellen, sondern lediglich die Gebiete unserer Persönlichkeit anzeigen, in denen sich jene abspielen. Ihre kennzeichnende Bedeutung würde dann nur darin liegen, daß eben für gewöhnlich die schizophrenen Erkrankungen andere Teile unseres inneren Getriebes ergreifen, als das manisch-depressive Irresein. Wenn aber die Hysterie gelegentlich in die epileptischen Äußerungsformen übergreifen kann und bei Epileptikern hysterische Störungen gar nicht selten vorkommen, so wäre es denkbar, daß auch jene beiden Erkrankungen aus dem Rahmen der ihnen für gewöhnlich zukommenden Krankheitserscheinungen heraustreten.
Daß bei unzweifelhaft schizophrenen Erkrankungen vorübergehend, bisweilen auch längere Zeit hindurch, manische und melancholische Zustandsbilder auftreten können, die wir von den zirkulären Formen schlechterdings nicht zu unterscheiden vermögen, ist eine alltägliche Erfahrung. Weit weniger häufig ist jedenfalls die Entwicklung ausgeprägt schizophrener Krankheitszeichen im Verlaufe des manisch-depressiven Irreseins. Wir werden das begreiflich finden, wenn wir bedenken, daß ein zerstörender Krankheitsvorgang daneben auch hemmende und erregende Wirkungen aller Art ausüben kann, während eine sich völlig ausgleichende Störung nur ausnahmsweise einmal tiefer in das Seelengetriebe eingreifen wird. Dabei ist noch im Auge zu behalten, daß die kennzeichnende Bedeutung der schizophrenen Störungen, auch wenn wir von der Möglichkeit der Verwechslung mit ähnlichen, aber andersartigen Erscheinungen absehen, sehr verschieden ist. Von der Befehlsautomatie führt hier über die Manieriertheit und Triebhaftigkeit eine Stufenleiter zur Stereotypie und zum Negativismus, auf der immer deutlicher das schizophrene Wesen des Leidens erkannt werden kann. Kein einziges dieser Krankheitszeichen jedoch, und nicht einmal ihre Vereinigung, erlaubt uns mit unbedingter Sicherheit den Schluß auf die Art des zugrunde liegenden Krankheitsvorganges. Den einleuchtendsten Beweis dafür bietet uns die Paralyse. Aber auch bei vielen anderen Formen des Irreseins, namentlich bei den infektiösen und traumatischen Erkrankungen sowie bei Encephalitiden, begegnen uns gelegentlich einzeln oder gehäuft Krankheitserscheinungen, die wir von den schizophren bedingten durchaus nicht zu unterscheiden vermögen. Gewisse, rasch tödlich verlaufende, eigenartige Psychosen der Rückbildungsjahre sind geradezu durch die Mischung von angstmelancholischen und katatonischen Störungen gekennzeichnet. Ferner sah ich noch vor kurzem einen Fall von Tetanie nach Kropfausschneidung mit tödlichem Ausgange, bei dem nacheinander Krankheitsbilder von völlig manischem und katatonischem Gepräge zur Entwicklung gelangten.
Wir werden uns somit an den Gedanken gewöhnen müssen, daß die bisher von uns verwerteten Krankheitszeichen nicht ausreichen, um uns die zuverlässige Abgrenzung des manisch-depressiven Irreseins von der Schizophrenie unter allen Umständen zu ermöglichen, daß vielmehr auf diesem Gebiete Überschneidungen vorkommen, die auf dem Ursprung der Krankheitserscheinungen aus gegebenen Vorbedingungen beruhen. Ob dabei lediglich die allgemeinen Einrichtungen der menschlichen Persönlichkeit und damit die Ausbreitung der krankhaften Veränderungen maßgebend sind, oder die Erbanlagen, die bestimmte Gebiete für die Krankheitsreize zugänglicher und ansprechbarer machen, soll dahingestellt bleiben. Ist diese Auffassung richtig, so würden wir in schwierigen Fällen andere Wege einzuschlagen haben, um zur Klarheit zu kommen. Halten wir uns an das oben besprochene Beispiel der Epilepsie und Hysterie, so würden als solche zunächst offenstehen die Verfolgung des Verlaufes und Ausganges sowie die Würdigung der Gesamtpersönlichkeit der Erkrankten, weiterhin auch die ursächlichen Verhältnisse, die hier zunächst wesentlich auf eine Erforschung der Erblichkeitsbeziehungen hinauslaufen dürften. Daß alle diese Wege gangbar sind und uns weiterführen können, ist unzweifelhaft. Welche Schwierigkeiten dabei zu überwinden sind, und wo die Grenzen des Fortschrittes liegen, soll hier unerörtert bleiben. Bei jenen erstgenannten Leiden bestand endlich die begründete Aussicht, daß die Erforschung ihrer körperlichen Grundlagen im Leben wie nach dem Tode uns weitere Aufschlüsse liefern könnte; ob diese Hoffnung auch für das manisch-depressive Irresein und die Dementia praecox berechtigt ist, muß die Zukunft lehren. —
Das Bild, das wir uns hier von der Entstehungsgeschichte der Krankheitserscheinungen entwerfen konnten, ist sicherlich überaus roh und unvollkommen. Der stammesgeschichtliche Aufbau der menschlichen Persönlichkeit hat sich in unendlich langsamer Entwicklung, in unzähligen feinen, kaum merklichen Fortschritten vollzogen; auch Rückschritte werden vorgekommen sein; Nebenwege wurden eingeschlagen und wieder verlassen. Das Endergebnis dieser unabsehbaren Entwicklung enthält naturgemäß Spuren und Überbleibsel aus den verschiedensten Abschnitten der Stammesgeschichte, mag auch die ungeheure Mehrzahl einstmals herausgebildeter und dann überwundener Einrichtungen völlig verlorengegangen sein. Wenn wir daher heute versuchen, die Äußerungen des Irreseins mit den einzelnen Entwicklungsstufen der Persönlichkeit in Beziehung zu setzen, so fehlen uns dafür fast alle Voraussetzungen. Sollen diese Versuche über ein unsicheres Tasten hinausgelangen, so wird es notwendig sein, die Erscheinungen unseres Innenlebens überall auf ihre Wurzeln in der Seele des Kindes, des Naturmenschen, des Tieres zurückzuverfolgen, ferner zu prüfen, wieweit in Krankheitszuständen verschollene Regungen aus der Vorzeit der persönlichen und stammesgeschichtlichen Entwicklung neues Leben gewinnen. Die Ausblicke, die eine derartige Betrachtungsweise gewährt, scheinen mir trotz der Kümmerlichkeit unseres heutigen Wissens ermutigende zu sein; sie könnten mit dazu beitragen, uns unsere so unendlich schwierige Hauptaufgabe, das klinische Verständnis der Krankheitsformen, zu erleichtern.