Hans Förstl


Axel Karenberg

und Hans Förstl:


Geschichte der Demenz und ihrer Behandlung

Gegen Krankheiten, welche wir am wenigsten heilen können,
haben wir die meisten Heilmittel. A. Erlenmeyer (1854) Die Gehirnatrophie der Erwachsenen


1    Einleitung
Man darf annehmen, dass Störungen der Kognition und des Intellekts auf der Grundlage neurobiologischer Veränderungen des Gehirns die Menschen seit Jahrtausenden begleiten. Damit verbundene Auffälligkeiten von Erleben und Verhalten stellen eine transhistorische und transkulturelle Konstante dar, die zu allen Zeiten unabhängig von einer Wahrnehmung durch die Gesellschaft, einer Beschreibung durch die Wissenschaft oder einer Einordnung als Krankheit bestand.
Das derzeit gültige Konzept demenzieller Erkrankungen entwickelte sich, sieht man von einigen Vorläufern ab, seit etwa 1850. Dennoch existieren zum Erscheinungsbild solcher Leiden frühere Textzeugnisse, deren Inhalt mit heutigen Vorstellungen zumindest teilweise zur Deckung zu bringen ist. Sie reichen zurück bis in die Anfänge der Schriftkultur und des wissenschaftlichen Denkens: In ganz verschiedenen Quellen finden sich, wenn auch nur sehr vereinzelt, Textbruchstücke, die ein Nachlassen intellektueller Fähigkeiten beschreiben und kommentieren und gelegentlich sogar verbunden sind mit Vermutungen zu möglichen Ursachen und Hinweisen auf geeignete therapeutische Maßnahmen.

2    Methodisch-historiographische Überlegungen
Drei grundsätzliche Probleme sind bei einer Rekonstruktion der frühen Geschichte demenzieller Störungen besonders zu beachten:
- Eine Abnahme der geistigen Kräfte eines Individuums wurde bis zum Ende der Frühen Neuzeit vorwiegend im höheren Lebensalter beobachet und mit diesem in Zusammenhang gebracht. Entsprechende Hinweise sind daher vornehmlich in frühen geriatrisch-gerontologischen Schriften oder in Passagen literarischer bzw. philosophischer Werke zu finden, die sich mit dem Alter befassen.
- Vor 1800 war eine Vielzahl ganz unterschiedlicher Begriffe im Gebrauch, um einen Zustand des geistigen Verfalls zu kennzeichnen: amathía, amentia, amnesia, anoía, fatuitas, memoriae debilitas, mentis stupor, morosis, oblivio, stultitia und stupiditas, um nur die wichtigsten und am häufigsten benutzten zu nennen. Umgekehrt konnte der gelegentlich auch erscheinende Terminus Demenz - abgeleitet vom lateinischen Stamm mens gleich Geist, Verstand und dem vorangestellten Präfix de im Sinne von un-, nicht, ent-, von etwas weg - selbst in medizinischen Texten eine Bedeutung annehmen, die von der heutigen stark abweicht. Die Quellensuche kann deshalb nicht vom gegenwärtig gültigen Fachwort ausgehen, und die Darstellung hat die Bedeutungsgeschichte des Begriffs Demenz klar von der Entwicklung eines entsprechenden Konzeptes zu unterscheiden (Berrios, 1987).
- Weder aus den frühen Hochkulturen noch aus griechisch-römischer Zeit ist auch nur eine einzige ärztliche Abhandlung überliefert, die sich ausschließlich oder vorwiegend mit der Frage progredienter kognitiver Einbußen befasst. In der gesamten medizinischen Literatur gibt es auch keinen in sich geschlossenen Abschnitt, der nur im entferntesten ein Zustandsbild „Demenz“ zum Gegenstand hätte. Anders ausgedrückt: Für die antike Medizin bzw. für jenen Teil des Schrifttums aus klassischer Zeit, der erhalten ist, aber auch für die gesamte mittelalterliche und weite Teile der frühneuzeitlichen Heilkunde spielten derartige Phänomene höchstens am Rande eine Rolle. Erklärungen für dieses historische Faktum sind vornehmlich in der Sozial- und Mentalitätsgeschichte zu  suchen.

2.1    Epidemiologie
Für die vormoderne Gesellschaft war das Erreichen eines höheren Lebensalters ein seltenes und ungewöhnliches Ereignis. Sicher hat es zu allen Zeiten einzelne Alte und Hochbetagte gegeben. Sie bildeten jedoch eindeutig die Ausnahme: Plausiblen Schätzungen zufolge erreichten lediglich etwa 5% der Bevölkerung das 60. und nur höchstens 3% das 65. Lebensjahr (Mahendra, 1987; Welti, 1987). Eventuelle psychopathologische Begleiterscheinungen der Senilität stellten daher über viele Jahrhunderte rein quantitativ ein marginales Problem dar. Erst nach 1800 wandelten sich individuelle Lebenserwartung und demographische Struktur entscheidend.

2.2    Krankheitskonzepte
Schon in der Antike bewerteten verschiedene Autoren das höhere Lebensalter und damit verbundene Störungen sehr unterschiedlich:
- Der griechische Philosoph und Naturforscher Aristoteles (384-322 v.Chr.) sah den letzten Lebensabschnitt insgesamt als eine Art „natürliche Krankheit“ an. Diesen Traditionsstrang fasste der römische Komödiendichter Terenz 161 v.Chr. unter der griffigen Formel „das Alter selbst ist die Krankheit“ (senectus ipsa morbus est) zusammen (Schäfer, 2002c).
- Der Autor der hippokratischen Aphorismen (III 30 und 31; um 400 v.Chr.) hingegen listete nicht weniger als 28 pathologische Einzelzustände auf, die für ihn mit dem mittleren und höheren Lebensalter assoziiert waren, darunter Schwindel, Schlagflüsse, Schlaflosigkeit und Schlaffieber, aber gerade nicht die Geistesschwäche!
- Der spätantike Arzt Galen (130-210 n.Chr.) wiederum ordnete das Alter in die Grauzone zwischen Gesundheit und Krankheit ein, gewissermaßen als Ne utrum, d.h. wörtlich: keines von beiden.
Trotz dieser grundsätzlichen Differenzen in der Bewertung herrschte in der longue durée der europäischen Kultur- und Geistesgeschichte die Erkenntnis vor, der Alterungsprozeß werde mehr oder weniger zwingend von nachlassenden intellektuellen Kräften begleitet (Porter, 1995; Berchtold und Cotman, 1998). Auch aus diesem Grund bestand kaum Bedarf, Einzelheiten kognitiver Abbauprozesse mit dem klinischen Scharfsinn, der sonst der alten Medizin eigen ist, zu beschreiben oder gar eine geschlossene Theorie der senilen Demenz zu formulieren, die über die Ableitung einzelner Aussagen aus bekannten Axiomen hinausging. Kurz gesagt: Vor dem 19. Jahrhundert waren das Alter und seine psychischen Begleiterscheinungen in keiner Weise medikalisiert.

2.3    Arztrolle
Ein letzter Grund für das Desinteresse der alten Medizin mag auch in der gesellschaftlichen Rolle und Position des frühen Arztes gelegen haben. Er selbst und sein Umfeld sahen es als seine wesentliche Aufgabe an, möglichst erfolgreiche Kuren durchzuführen - und nicht, Schwerkranken und Alten mit geringen Aussichten auf eine positive therapeutische „response“ beizustehen.
Diese epidemiologie-, sozial- und medizinhistorischen Hypothesen mögen in Nuancen korrektur- und in der Summe ergänzungsbedürftig sein: Alle zusammen erklären relativ gut, warum sich der medizinische Blick auf die „Altersblödheit“ und ihre Ursachen erst nach 1800 grundlegend wandelte. Und sie machen verständlich, dass erst mit einer Änderung der demographischen Situation, einem neuen Krankheitskonzept der Medizin, der Entstehung eines Faches Psychiatrie und einer gewandelten Arztrolle ein neues - historisch gesehen sehr spätes - Interesse an demenziellen Zuständen erwachte.

2.4    Schlussfolgerungen
Aufgrund all dieser Umstände stellt sich die Quellenlage außerordentlich dürftig dar. Ein Historiker, der dennoch zumindest Konturen einer Vorgeschichte der Demenz erfassen möchte, muss sich darauf beschränken, kurze Abschnitte aus medizinischen und nicht-medizinischen Schriften wie Teile eines Puzzles zusammensetzen; möglichst oft sollte er die Texte selbst zu Wort kommen lassen. Neben der Unvollständigkeit der Überlieferung hat er dabei stets zu beachten, dass Ärzte zu allen Zeiten nur eine Teilgruppe der Gesellschaft bildeten und dass die Minderheit der schreibenden Ärzte immer eine Elite repräsentierte, die ihre eigene Sicht der Dinge verbreiten und durchsetzen wollte. Schriftsteller hingegen verwandelten bzw. überspitzten in künstlerischer Absicht die Realität. Beide Quellengattungen - Fachprosa und fiktionale Texte - zusammen ergeben zwar kein vollständiges Bild, doch immerhin einen skizzenhaften Umriss. Diese vor 1800 entstandene Primärliteratur benutzen bislang publizierte Übersichten leider selten. Eine systematische und solide Darstellung der frühen Geschichte der Demenzen bleibt daher weiterhin ein echtes Desiderat psychiatriehistorischer Forschung.

3    Frühe Hochkulturen
Die erste vage Andeutung von Krankheitszeichen, die wir heute einer Altersdemenz zuordnen könnten, taucht im recht naturalistisch anmutenden Prolog zur bedeutendsten altägyptischen Lebenslehre auf, wohl verfasst im 24. Jahrhundert v.Chr. von einem greisen Wesir mit Namen Ptahhotep. Eingebettet in den literaturhistorisch überaus mächtigen Topos der Altersklage heißt es dort: „Die Gebrechlichkeit ist eingetreten, das Alter ist hinabgestiegen; Altersschwäche ist dazugekommen, kindliche Schwäche manifestiert sich erneut; wer ihretwegen tagaus tagein dahindöst, ist infantil“. Im weiteren sparte Ptahhotep kaum einen Defekt aus, unter dem er zu leiden hatte - geringe Sehkraft, Ertaubung, Kraftlosigkeit, Knochenschmerzen, fehlender Geschmackssinn, verstopfte Nase -, um schließlich mit bemerkenswerter Detailliertheit festzustellen: „Der Mund ist schweigsam, er kann nicht mehr reden. Das Herz [nach altägyptischer Vorstellung das Denkorgan!] läßt nach, es kann sich nicht mehr des Gestern erinnern ... Was das Alter den Menschen antut? Übles in jeder Hinsicht!“ (Fischer-Elfert, 2002).
Sowohl intra- wie interkulturell differierten die Angaben bei der Festlegung für den Beginn des Alters und bei der Einteilung der Lebensstufen: „40 - Blüte des Lebens; 50 - kurze Lebenstage; 60 - reifes Alter; 70 - lange Lebenstage; 80 - hohes Alter, 90 - sehr hohes Alter“. Diese nach Dekaden gestuften Abfolge erscheint in einem mesopotamischen Text aus dem ersten Jahrtausend v.Chr. (v. Weiher, 2002). In späterer Zeit rechneten die Autoren der hippokratischen Schriften und Aristoteles dagegen mit Hebdomaden, also 7-Jahres-Einheiten. Solon sah in seiner Lebensalterelegie Sprache und Weisheit des Menschen während der neunten Hebdomade, zwischen dem 56. und 63. Lebensjahr, schwinden, ehe am Ende der zehnten der Tod eintrat. Der berühmte Gesetzgeber, der ab 594 v. Chr. in Athen wichtige Reformen durchführte, soll auch die Testier- und Schuldfähigkeit als eingeschränkt angesehen haben, wenn die Urteilskraft infolge hohen Alters beeinträchtigt war (Torack, 1983).

4    Antike Philosophie, Literatur und Medizin
4.1    Klinische Phänomene
4.1.1    Von Platon bis Seneca
Eine der frühesten Einteilungen psychischer Auffälligkeiten ist um 400 v. Chr. in Platons naturphilosophischer Schrift Timaios (86b) erkennbar. Seelenstörungen werden hier allgemein als Unvernunft (anoía) bezeichnet und in die Untergruppen Wahnsinn (manía) und Unwissenheit (amathía) differenziert, eine Unterscheidung, die sich mit dem lateinischen Wortpaar furor und dementia nahezu gleichlautend noch um 400 n. Chr. in der Spätantike beim Arzt Caelius Aurelianus wiederfindet (Pigeaud, 1989).
In den Gesetzen (646a) griff Platon ein antikes und möglicherweise von altägyptischem Wissen (s.o.) abgeleitetes Sprichwort auf, das über Jahrhunderte als summarische Charakterisierung des geistigen Verfalls dienen sollte: „Im Blick auf die Vernunft sind Greise zum zweiten Mal Kinder“. Diese wirkungsmächtige Sentenz war dem frühmittelalterlichen Bischof Isidor von Sevilla genauso bekannt wie dem spätbyzantinischen Kulturkreis (Schäfer, 2002a). In der lateinischen Übertragung bis pueri senes erschien sie als geflügeltes Wort in zahlreichen medizinischen und juristischen Schriften der Frühen Neuzeit, bei Erasmus von Rotterdam und nicht zuletzt in Shakespeares Dramen Wie es euch gefällt und Hamlet (Mahendra 1987; Porter, 1995). Noch der berühmte holländische Arzt Herman Boerhaave sprach zu Beginn des 18. Jahrhunderts in seinen Leidener Vorlesungen vom Alter als einem „Stadium kindlicher Schwäche“.
Doch nicht nur die Altersklage, sondern auch das Umgekehrte, das Lob des Alters, lässt sich weit in die Vergangenheit zurückverfolgen. Im bis heute meistzitierten Werk zur Gerontologie, Cato Maior über das Alter, beobachtete Cicero (106-43 v.Chr.) sowohl die körperlichen wie geistigen Folgen der Senilität, ohne diese jedoch einer Krankheit zuzuschreiben: „Denn auch die Geisteskräfte schwinden im hohen Alter, falls man nicht, wie bei einer Lampe, Öl nachträufelt (XI 36)... Das Gedächtnis läßt nach (VII 21)“. Cicero war sicher, dass ein aktives intellektuelles Leben die Hinfälligkeit aufschieben oder sogar verhindern können, „dementsprechend ist auch die sogenannte ‘senile Verblödung’ (sic ista senilis stultitia) ... nicht bei allen alten Leuten festzustellen, sondern nur bei denen, die sich gehenlassen“ (XI 36). Als einer der ersten wies er auf den Zusammenhang zwischen der affektiven Bedeutung des Gedächtnisinhaltes und dem Vergessensprozeß hin: „Alte Leute wissen alles, worum sie sich Sorgen machen ... Auch habe ich noch nie gehört, daß ein alter Mann den Platz vergessen hätte, an dem er einen Schatz vergraben hat“ (VII 21).
Der römische Rhetoriker Seneca der Ältere (um 55 v.Chr. - um 40 n.Chr.) und entsprechend sein Sohn Seneca der Jüngere (vor 5 n.Chr. - 65 n.Chr.) hoben beide die Gedächtnisschwäche als erstes und wichtigstes Zeichen des Greisenalters hervor. Bekräftigt wurde die Lehre von der Hypomnesie als Frühsymptom des Alterungsprozesses am Ende des zweiten nachchristlichen Jahrhunderts durch Galen, den wichtigsten Arzt der Antike seit Hippokrates (Über die Ursachen der Krankheitszeichen II 7). Im arabischen Mittelalter bezeichnete der gelehrte Arzt Haly Abbas mit einer griffigen Metapher das Alter als „Haus der Vergesslichkeit“, und noch fast 1500 Jahre nach Galen wird der Leipziger Medizinprofessor Heinrich Stromer von Auerbach diese Wendung aufgreifen (Schäfer, 2002a) und damit einerseits die antike Tradition wiederaufnehmen, andererseits das kognitive Paradigma seniler seelischer Störungen vorbereiten.

4.1.2 Von Celsus bis Juvenal
Wie oben erwähnt, haben Psychiatriehistoriker wiederholt und zurecht auf die Gefahr hingewiesen, die Geschichte des Wortes „Demenz“ mit der Entwicklung eines entsprechenden Konzeptes zu verwechseln. Infolge dieses Mißverständnisses wird der römische Enzyklopädiker (oder Arzt?) Celsus in historischen Darstellungen nicht selten dafür gelobt, in seiner Schrift Über die Medizin (um 40 n.Chr.) den lateinischen Begriff dementia in die Fachsprache eingeführt (III 18) und so den Anfangspunkt einer bis in die Gegenwart reichenden Kontinuitätslinie gesetzt zu haben (Cohen, 1983). Ein näheres Textstudium offenbart allerdings, dass Celsus mit diesem Ausdruck lediglich einen heute schwer einzuordnenden Zustand mit länger anhaltenden Sinnestäuschungen etikettierte - und sonst gar nichts.
Unbeachtet hingegen blieb, dass er kurz darauf im gleichen Buch (III 27) eine Beschreibung psychischer Folgeschäden nach einer Apoplexie lieferte, ohne freilich einen wissenschaftlichen Fachbegriff dafür vorzuschlagen: „[Die Kranken] ... führen meistens ein elendes Leben, nachdem sie auch noch das Gedächtnis verloren haben“. Ähnliches erwähnte auch Caelius Aurelianus, dem leichte geistige Störungen, Verwirrtheit, abnorme Traurigkeit und Schläfrigkeit als postapoplektische Symptome bekannt waren (Von den akuten Krankheiten III 51). Ebenfalls auf eine selbständige Begriffsbildung verzichtete der Arzt Aretaios, der aus Kappadokien in der heutigen Zentraltürkei stammte und ansonsten in bester Tradition der stoischen Philosophie als geradezu definitionswütig galt. Er grenzte um 50 n.Chr. lediglich von der Manie eine „alberne Geschwätzigkeit, in die alte Leute verfallen ... [und die] auf Stumpfheit der Sinne und Betäubung des Geistes [beruht]“, ab (Von den Ursachen und Kennzeichen chronischer Erkrankungen I 6).
Besondere Beachtung sollten historisch interessierte Neuropsychiater einer Stelle aus der Naturgeschichte des Plinius (gest. 79 n.Chr.) schenken. Dieser Sammler wissenschaftlicher Erkenntnisse beschloss nämlich eine Beschreibung diverser seniler Verfallserscheinungen mit einem Satz, der nicht nur als Ergänzung der hippokratischen Aphorismen zum Alter, sondern fast auch als Vorwegnahme nosologischer Überlegungen des 19. und frühen 20. Jahrhunderts interpretiert werden könnte (Buch VII,50,169): „Und auch das Sterben des Intellekts ist in einem gewissen Maß eine Krankheit“ (atque etiam morbus est aliquantisper sapientiam mori). Leider führte Plinius dazu keine näheren Einzelheiten aus.
Die kursorische Zusammenstellung antiker „Symptom-Beschreibungen“ wäre unvollständig ohne die drastische und geradezu ätzende Schilderung der Altersleiden aus der Feder des römischen Satirendichters Juvenal (frühes 2. Jahrhundert n.Chr.). In seiner Zehnten Satire (221ff.) beklagte er das Schicksal der Alten und vor allem derjenigen, die zu lange leben müssen. Gleichzeitig gab er die vielleicht ergreifendste literarische Darstellung der sozialen Folgen einer Altersdemenz:
„... Es umtanzen ihn [den Greis] im Schwarm Krankheiten jeglicher Art ...
Jener ist an der Schulter behindert, dieser an den Lenden, dieser an der Hüfte;
beide Augen hat jener verloren und beneidet die Einäugigen; bei
diesem empfangen die bleichen Lippen die Speise aus fremden Fingern ...
Doch schlimmer als jeder Schaden an den Gliedern ist der Schwachsinn (dementia),
durch den er weder die Namen der Sklaven noch das Gesicht des Freundes
erkennt, mit dem er in der vergangenen Nacht speiste, noch jene,
die er zeugte, die er aufzog...“
Gerade dieses letzte Zitat belegt nochmals eindrucksvoll, dass gerade die nicht-medizinischen, letztlich fiktionalen Texte die prägnantesten frühen Charakterisierungen dessen liefern, was später Demenz genannt wurde. In der wissenschaftlichen Fachprosa dagegen sind immerhin einige Vermutungen zu möglichen Ursachen nachweisbar. Diese sollen im folgenden Abschnitt zusammengefasst werden.

4.2    Ätiologische Spekulationen und therapeutische Empfehlungen
4.2.1    Grundlagen
Ganz allgemein ist bei vielen antiken Autoren die Tendenz erkennbar, vermutete äußere Faktoren der Krankheitsentstehung wie z.B. Lebensalter, Geschlecht, klimatische Einflüsse, individuelle Verhaltensweisen sowie Essens- und Trinkgewohnheiten mit begründbaren Annahmen über verborgene Ursachen der Pathogenese im Körperinnern zu verbinden. Auf diese Weise gelang es, Einzelbeobachtungen zu einer rationalen, aber spekulativen Krankheitstheorie zu erweitern. Voraussetzung für das Verständnis der fragmentarischen Ansätze eines antiken, bis in die Neuzeit nachwirkenden Konzeptes demenzieller Störungen ist daher eine zumindest orientierende Kenntnis einiger philosophischer Annahmen über die Natur des Menschen.
- Die ursprüngliche Vier-Elementen-Lehre des Empedokles von Agrigent - alles Seiende und auch der menschliche Körper sollen aus den vier Ur-Elementen Wasser, Feuer, Luft und Erde bestehen - war durch Aristoteles mit der Vier-Qualitäten-Lehre - alles läßt sich den vier Grundqualitäten kalt, warm, feucht und trocken zuordnen - in einem doppelt-dichtomen Schema vereinigt worden.
- In der hippokratischen Schrift Über die Natur des Menschen entstand um 400 v.Chr. die Doktrin von den vier Kardinalsäften Blut, Schleim, Gelbe und Schwarze Galle, die sich ebenfalls hervorragend in diesen Schematismus der Entsprechungen einordnen ließen (Abb. 1): Schleim z.B. war kalt und feucht, die Schwarze Galle dagegen kalt und trocken. Nicht nur in jeder der vier Jahreszeiten, sondern auch in jedem der vier Lebensalter war nach dieser Vorstellung ein anderer Körpersaft oder humor vorherrschend: in der Kindheit das warme und feuchte Blut, in der Jugendzeit die warme und trockene Gelbe Galle, im Mannesalter die kalte und trockene Schwarze Galle, in der Zeit des Greisenalters der kalte und feuchte Schleim. Gemäß dieser Humoralphysiologie und -pathologie garantierte eine ausgewogene und harmonische Mischung oder Eukrasie der Säfte im Mikrokosmos Mensch die Gesundheit. Eine Fehlmischung oder eine humorale Imbalance - Kakochymie oder Dyskrasie genannt - musste früher oder später zu krankhaften Störungen führen.
- Zusätzlich spielte für Aristoteles und einige hippokratische Autoren die natürliche Wärme (calor innatus) eine unabdingbare Rolle bei der Aufrechterhaltung aller Lebensfunktionen. Während des Lebens verbrauchte sie - wie eine Lampe ihr Öl - die dem Körper innewohnende natürliche Feuchtigkeit (humidum radicale) in einem unumkehrbaren Prozeß: Jüngere Menschen waren daher reicher, ältere ärmer an dieser natürlichen Wärme. Eben aus diesem Grund galt der Greis nach Auffassung der meisten Naturphilosophen und Ärzte als konstitutionell „kalt und trocken“, was allerdings dem gerade dargestellten Qualitätenschematismus der Lebensalter teilweise widersprach; lediglich eine Minderheit billigte ihm, im Einklang mit Grundauffassung, ein „kaltes und feuchtes“ Temperament zu (Byl, 1988). Eine sophistische Lösung dieser Widersprüchlichkeiten bestand darin, den letzten Lebensabschnitt als substanziell kalt-trocken, aber akzidentell kalt-feucht aufzufassen.

4.2.2    Platon und Aristoteles
Vor diesem theoretischen Hintergrund sind pathogenetische Vorstellungen griechischer und römischer Autoren zu einigen Krankheiten, die heute als neurologisch bzw. neuropsychiatrisch gelten - etwa die Epilepsie oder die Apoplexie -, sehr genau untersucht worden. Eine vergleichbare Studie zur Pathogenese geistiger Abbauprozesse ist aufgrund des geringeren Interesses der frühen Heilkunde weniger ertragreich. Dennoch können immerhin einige Aspekte dieser frühen Vorstellungen zur Ätiologie und daraus abgeleitete Ratschläge zur Behandlung rekonstruiert werden.
Wiederum war es Platon, der als einer der ersten einen Zusammenhang zwischen einem vermuteten Säfteungleichgewicht und organisch-psychiatrischen Symptomen konstatierte (Timaios 86e - 87a):
„Bei wem nämlich die Säfte der sauren und salzigen Schleime sowie alle bitteren und galligen im Körper herumirren ..., im Innern eingeschlossen sind und ihre Ausdünstung der Bewegung der Seele beimischen und mit ihr vermengt werden, da erzeugen sie mannigfaltige Krankheiten der Seele in größerem oder geringerem Umfang und von geringerer oder größerer Zahl ... sie erzeugen [unter anderem] eine bunte Fülle ... von Vergeßlichkeit und Begriffsstutzigkeit“.
Auch Aristoteles sah mnestische Einbußen als ausschließlich körperliche Affektion (Über die Seele 408 b 22; Über das Gedächtnis und die Erinnerung 450 b 6-8, 453 a 24 und b 5-8). Seiner Lehre zufolge wurden Gedächtnis- und Erinnerungsleistungen in den Sinnesorganen durch einen Stimulus von außen generiert. Dieser Reiz hinterließ bei zu feuchter Konstitution des Sinnesorgans - Galen wird später hinzufügen: auch des Gehirns - keinen bleibenden „Ein-Druck“; aber auch bei zu großer Trockenheit war die Oberfläche des Organs der Sinnesempfindung so hart, daß keine Gedächtnisspuren zurückbleiben konnten (Schäfer 2002b). Noch die Iatrophysik, eine der wesentlichen medizinischen Denkrichtungen des 17. und 18. Jahrhunderts, griff diese aristotelische Gedächtnistheorie begierig auf und integrierte sie in ein mechanistisches Modell kognitiver Störungen (s.u.).

4.2.3    Cicero und Galen
Sowohl Platon wie Aristoteles vertraten damit einen eindeutig materialistischen und somato-psychisch orientierten Erklärungsansatz seelischer Störungen, der übrigens in der gesamten antiken Medizin vorherrschte und sehr modern anmutet: Psychopathologische Phänomene - und nicht nur solche, die heute als „organisch“ gelten - wurden mit einem definierten pathophysiologischen Zustand des Gehirns in Verbindung gebracht.
Eine Synthese hippokratischen, platonischen und aristotelischen Gedankengutes zu einem weitgehend geschlossenen, wenn auch nicht widerspruchsfreien Lehrgebäude ist spätestens in den Schriften Galens am Ende des zweiten nachchristlichen Jahrhunderts erkennbar (Von den Ursachen der Krankheitszeichen II 7 und Von den Temperamenten II 2). Auch für den großen Eklektiker der antiken Medizin war die konstitutionelle Kälte und Trockenheit der Greise der entscheidende endogene Faktor bei der Entstehung von Symptomen wie Gedächtnisverlust (lat. oblivio), Antriebsschwäche (fatuitas) und Verblödung (stultitia). Hinzu kamen weitere exogene Faktoren, zusammengefasst unter dem Stichwort díaita: Gemeint waren damit allerdings nicht nur Diätrichtlinien im modernen Sinne, sondern sämtliche Einflüsse, die Komplexion und Temperament, d.h. das Säfte- und Qualitätengleichgewicht im Körper, veränderten. Als potentielle „Manifestationsfaktoren“ für die Abnahme der geistigen Kräfte galten daher alle Verhaltensweisen oder Umstände, die zu einer Abkühlung und Austrocknung von Körper und Gehirn beitrugen oder zum Überwiegen von Schleim und Schwarzer Galle führten. Dazu gehörten beispielsweise der Aufenthalt in kühler Umgebung, kalte Nahrungsmittel und Getränke, den Körper abkühlende Medikamente und der zusätzliche Verbrauch innerer Wärme durch zu häufigen Geschlechtsverkehr.
Auf die Grundlage dieser humoralpathologischen Doktrin baute auch die zugehörige Humoraltherapie auf: Entweder war nach dem Prinzip der Gegenwirkung eine Schädlichkeit durch ihr Gegenteil zu bekämpfen, z.B. Erwärmen bei Kälte, oder der Körper musste nach dem Prinzip der Somatokatharsis von überflüssigen und schädlichen Säften gereinigt werden, z.B. durch Aderlaß, Brechmittel oder Abführen. Eine Vielzahl entsprechender Therapievorschläge ist vor allem nach 1500 in den Schriften der sogenannten Galenisten zu finden (s.u.).
Hat man die Grundzüge dieses für den heutigen Arzt zunächst schwer zugänglichen Gedankengebäudes erfasst, so wird auch der folgende Ratschlag Ciceros zur Vorbeugung von Alterserscheinungen sehr viel besser verständlich: „Nur der Gesundheit leben, Sport nur in bescheidenen Grenzen betreiben, und nur soviel essen und trinken, daß die Kräfte ersetzt, nicht aber unterdrückt werden“ (Über das Altern XI 36). Darüber hinaus empfahl der große antike Theroetiker des Alters eine Mischung aus Psychohygiene, Psychodiätetik und Gedächtnistraining, die sich fast wie eine Vorwegnahme in jüngster Zeit entwickelter Prinzipien zu Prophylaxe und Therapie der Demenz lesen:
„Es heißt dem Alter entgegenzutreten ... und seine Gebrechen durch Umsicht aufwiegen, gegen das Altern ankämpfen wie gegen eine Krankheit (XI 35) ... Nur eifriges Interesse braucht weiterzuwirken, dann bleiben die Geisteskräfte im Alter erhalten (VII 22) ... Körperlich wird man durch laufende Überanstrengung schwerfällig, der Geist aber wird nur dadurch frisch erhalten, daß man ihn betätigt (XI 36) ... Das Gedächtnis läßt nach. Das dürfte stimmen, wenn man es nicht übt“ (VII 21).

4.3.    Zusammenfassung
In der Antike sind keine umrissenen Vorstellungen dessen nachweisbar, was später als Demenz bezeichnet wurde. Dass mit dem heutigen Konzept kompatible Verhaltensauffälligkeiten und Veränderungen des Erlebens dennoch existierten, beweisen fragmentarische Schilderungen in medizinischen, philosophischen und literarischen Schriften. Zur sprachlichen Kennzeichnung entsprechender Ausfälle wurden zahlreiche Begriffe - dementia war nur einer unter vielen - benutzt. Philosophische Axiome hinsichtlich der Natur des Menschen prägten zwar rationale, dennoch in hohem Maße spekulative und kaum durch Beobachtung im modernen Sinn überprüfte Ideen zur Ätiologie. Besonders deutlich wird dies bei der Betrachtung der Säfte- und Qualitätenpathologie, aus der sich theoretisch begründbare und praktisch anwendbare Behandlungsversuche - vor allem diätetischer und medikamentöser Art - ableiten ließen.

5    Mittelalter
5.1    Grundlagen
Leitend und bestimmend für die Medizin der gesamten mittelalterlichen Zeit blieben die im Altertum zusammengetragenen und im vorangehenden Abschnitt skizzierten Erkenntnisse, wenn auch mit einigen Abänderungen und Ergänzungen. Über Kompilatoren im byzantinischen Osten gelangten Kurzfassungen antiker Werke in den islamischen Kulturkreis, um seit etwa 1000 - oft in veränderter und bereicherter Form - in mehreren Rezeptions- und Assimilationswellen wieder in den lateinischen Okzident zurückzugelangen. Vor allem die Übersetzungszentren der Medizinschulen in Salerno und Toledo förderten durch Übertragung der arabischen Schriften von Rhazes, Haly Abbas, Avicenna, Averroes und anderen muslimischen Gelehrten ins Lateinische nachhaltig die Weiterentwicklung der abendländischen Heilkunde. Seit dem 13. Jahrhundert boten medizinische Kompendien, die Autoren wie Gilbertus Anglicus, Bernhard von Gordon und John of Gaddesden verfassten, eine hervorragende Zusammenfassung auch des „nervenheilkundlichen“ Wissens der damaligen Zeit. Ergänzend zu Kommentaren und Übersetzungen der Werke der Autoritäten Hippokrates, Aristoteles, Galen und Avicenna bildeten sie die Grundlage der hoch- und spätmittelalterlichen scholastischen Medizin, wie sie an den Universitäten, den neuen Zentren des Lernens, vermittelt wurde.

5.2    Ventrikellehre und geistige Abbauprozesse
Der für die physiolgische Psychologie und Pathopsychologie wichtigste Beitrag aus dieser Zeit, die sogenannte Ventrikellehre, geht auf das frühe Mittelalter und einen Kirchenvater, Bischof Nemesius von Emesa in Phönizien, zurück (um 400). Unter Rückgriff auf antikes Wissen und die frühchristliche Trinitätslehre ordnete er den intrazerebralen Hohlräumen unterschiedliche Vermögen zu: den vorderen (als singuläre Kavität gezählten) Ventrikeln die Wahrnehmungsfähigkeit bzw. Phantasie, dem mittleren (unserem dritten) Hohlraum die Vernunft und das Denken, und der hinteren Gehirnzelle die Gedächtnisleistungen. Viele theologische und medizinische Autoren übernahmen diese Lehrmeinung, die mit unzähligen Varianten in textlicher und bildlicher Darstellung bis in die Zeit der Renaissance nachgewiesen werden kann (Abb. 2). Erst am Ende des 17. Jahrhunderts sollte sich die Überzeugung durchsetzen, dass nicht das zerebrale Hohlraumsystem, sondern die Hirnsubstanz als Träger der Hirnfunktion anzusehen ist. Doch noch heute benutzt die Umgangssprache im Zusammenhang mit Gedächtnis- und Erinnerungsprozessen gerne das mittelalterliche Bild vom „Hinterstübchen“, im Englischen „the back of one’s mind“.
Eine frühe Verbindung zwischen organischer Psychopathologie und Ventrikellehre erscheint im Werk des Haly Abbas, einem Arzt aus dem östlichen Kalifat (gestorben 994). Er soll - zumindest überliefert dies im 13. Jahrhundert Roger Bacon - nicht nur das Gedächtnis, sondern auch den Vergessensprozeß im posterioren Vertrikel lokalisiert haben. Störungen des Denkens, die nicht notwendigerweise mit mnestischen Einbußen verbunden waren, ordnete er der mittleren Kavität zu und einen Funktionsausfall der Imagination den anterioren Hohlräumen des Gehirns (Torack, 1983). Damit war - modern ausgedrückt - eine spekulative Theorie verfügbar, die in einer für die Zeitgenossen plausiblen Weise erklärte, warum bestimmte psychische Vermögen teils isoliert, teils kombiniert ausfielen.
Diese Spekulationen zum „Sitz“ einer Störung änderten jedoch nichts an der dominierenden, um Säfte und Qualitäten zentrierten Ursachenlehre, die bei Autoren aller drei mittelalterlichen Kulturkreise nach wie vor im Vordergrund stand (Mahendra, 1983). Ganz in diesem Sinn argumentierte auch der jüdische Philosoph, Gelehrte und Arzt Maimonides (1135-1204), als er in seinen Medizinischen Aphorismen  Verwirrtheit und Vergesslichkeit schlicht auf Senilität oder extreme Schwäche zurückführte (Torack, 1983).

6    Frühe Neuzeit
6.1    Galenismus
Zwar läßt die Medizin des 16. und frühen 17. Jahrhunderts allgemein ein wachsendes Interesse an einer empirischen Fundierung theoretischer Aussagen und im besonderen an konkreten Beobachtungen kognitiver Einbußen erkennen. Dennoch blieb sie weitgehend der teils über das medium aevum vermittelten, teils durch humanistische Studien neu entdeckten hippokratisch-galenischen Tradition und damit auch der Verknüpfung von geistigem Abbau und Greisenalter verhaftet. Infolge dieser an den Autoritäten orientierten Sichtweise konnten zwei von ihrer wissenschaftlichen Herkunft so verschiedene Autoren wie Ambroise Paré (1510?-1590) und Jean Fernel (1497?-1558) zu einer ganz ähnlichen Einschätzung der Hochbetagten gelangen: Paré, praktisch tätiger Chirurg am französischen Hof, wusste aus seiner klinischen Erfahrung, dass der letzte Lebensabschnitt bisweilen mit demenziellen Abbauerscheinungen einhergehen konnte. „Das sehr hohe Alter, das sich bis zum achtzigsten oder gar hundertsten Lebensjahr erstreckt“, vermerkte er, „ist so kalt und trocken, dass jene, die dieses Stadium der Altersschwäche erreichen, an einer schweren Last tragen; sie sind reizbar, verwirrt, eigensinnig, mürrisch und klagsam“ (Porter, 1987). Fernel, Neuplatoniker und Leibarzt der Katharina de Medici in Paris, schrieb, den antiken Begriff amentia verwendend, Apathie und Inaktivität der Greise ebenfalls der sich im Gehirn ausbreitenden Kälte zu (Torack, 1983). Ein anderer Hofarzt, François de Fougerolles, erklärte um 1600 fast gleichlautend die Geistesschwäche (mentis stupor) als Folge einer pathologischen Abkühlung des alternden Gehirns (Schäfer, 2002a). Und auch Robert Burton (1577-1640), Verfasser der berühmten Anatomy of Melancholy, sah im kalten und trockenen Temperament des alten Menschen die Ursachen für depressionsähnliche Verstimmungen und andere Auffälligkeiten; überhaupt galten die Melancholie und das Alter aufgrund ihrer Komplexion immer noch als die „Verräter“ der warm und feucht gedachten Vitalität, die Demenz als Zeichen des bevorstehenden Todes.
Vergleichbare, auf die antike Säftelehre zurückgehende Einschätzungen lassen sich bei nahezu jedem medizinischen Autor dieser Zeit nachweisen, der das Thema abhandelte. Sie bildeten auch die Grundlage für den Einsatz früher pflanzlicher „Antidementiva“, die das Gehirn von Schleim und Schwarzer Galle entlasten bzw. die vorherrschende Qualität „kalt“ zurückdrängen sollten: Neben unzähligen anderen phlegmagogen, cholagogen und erwärmenden Drogen wurden z.B. Salbei, Süßholz und Augentrost empfohlen (Schäfer, 2002a).

6.2    Innovative Elemente
Gleichzeitig und parallel zu dieser von Traditionen normierten Perspektive sind in der gebildeten Medizin der Frühen Neuzeit auch wichtige Modernisierungstendenzen erkennbar, die eine Distanzierung von der Metaphysik der Antike einleiten, ein läsionsorientiertes Konzept des geistigen Verfalls andeuten und so spätere Entwicklungen vorzubereiten helfen.
- In medizinischen Sammelwerken erschienen nun in zunehmender Häufigkeit Beschreibungen einzelner Kasuistiken mit Kommentaren und Behandlungsvorschlägen. So schilderte - um nur ein berühmtes Beispiel herauszugreifen - der päpstliche Leibarzt Paolo Zacchia (1584-1659) im ersten Band seiner 1630 erschienenen Quaestiones medico-legales ausführlich den Fall eines hundertjährigen Goldschmiedes, der in seiner eigenen Stadt nicht mehr nach Hause fand. Derartige Observationes und Consilia dokumentieren das einsetzende Interesse an einer „klinischen Tatsachenforschung“, die zunächst auf die Ebene des Einzelfalles beschränkt blieb.
- Immer öfter waren solchen Beobachtungsserien auch Hirnsektionsbefunde beigegeben, die ohne eine zugrundeliegende nosologische Konzeption allerdings nur ein buntes Sammelsurium autoptischen Materials darstellten, das wissenschaftlich zunächst kaum weiterführte. Zudem offenbaren diese Mitteilungen, wie sehr damals - und auch später -  theoretische Vorannahmen der Forscher ihre Wahrnehmung geprägt haben. Im Sinn dieses „theoriegeleiteten“ Sehens stellte beispielsweise der Stadtarzt von Neuchâtel, Theophile Bonet, im Jahre 1679 bei 23 Hirnsektionen von Patienten mit Störungen des Gedächtnisses und der Vernunft fest, dass deren Gehirn eindeutig zu kalt und zu feucht sei und bestätigte damit „empirisch“ die Grundannahmen der Humoralpathologie (Torack, 1983).
- In den letzten Jahrzehnten des 17. Jahrhunderts, möglicherweise auch etwas früher, drang der vorher nur sporadisch gebrauchte Terminus dementia, zunächst noch mit einer sehr vagen Bedeutung versehen, langsam in den medizinischen Diskurs ein und verdrängte peu à peu konkurrierende Bezeichnungen. Ableitungen des lateinischen Wortes verbreiteten sich in den modernen Nationalsprachen, die allmählich die alte lingua franca als Träger der innerfachlichen Kommunikation ablösten. Am besten lässt sich dieser Prozeß in den medizinischen Enzyklopädien der Zeit verfolgen: Während das Onomastikon medicinae, 1534 von Otho Brunfels zusammengestellt, noch keinen entsprechenden Eintrag enthielt, wurde Dementia 1709 in der Schatzkammer medicinisch- und natürlicher Dinge von Johann Jacob Woyt definiert als: „Aberwitz, nicht recht bey Verstand seyn/Thorheit/Unbesonnenheit“ (S. 266). Und nur gut zwei Jahrzehnte später übernahm Johann Heinrich Zedlers vielgelesenes Universal-Lexicon aller Wissenschaften und Künste diese Angaben, verwies auf den deutschen Eintrag „Aberwitz“ und führte unter diesem aus (Band I, Sp. 112, 1731):
„Aberwitz, heisset derjenige Zustand des Verstandes, da es ihm an der Krafft zu urtheilen, das ist, das wahre von dem falschen, das gute von dem boesen zu unterscheiden, fehlet. Es ist nämlich das Judicium, oder die Beurtheilungs-Krafft, dasjenige ... welches ... dergleichen Leuten fehlet ... Es ist solcher Aberwitz entweder natuerlich, wenn ein Mensch von Natur einen Mangel am Judicio hat; oder ausserordentlich, wenn dem Menschen allerhand Zufälle, schwehre und hitzige Kranckheiten zustossen, wodurch der Verstand, insbesondere aber dessen Urtheilungs-Krafft gehemmet wird“.
Drei Aspekte dieser kurzen Definition erscheinen im Rückblick bemerkenswert: Die Hervorhebung eines kognitiven Symptoms (Störung des Urteilsvermögens), die Einteilung in eine angeborene (von Natur aus) und eine erworbene Form (Zufälle oder schwere Krankheiten), und der fehlende Rekurs auf die Humoralpathologie.

6.3    Das Demenzkonzept von Thomas Willis
Noch deutlicher ist die allmähliche Loslösung von traditionellen Denkmustern und das Eindringen anatomischer Beobachtung und klinischer Erfahrung in den Schriften des Oxforder Arztes und Professors Thomas Willis (1621-1675) zu erkennen (Abb. 3). Obwohl auch er noch latinisierte aristotelische und galenische Begriffe verwendete - etwa Vernunftseele (anima rationalis) und Seelengeist (spiritus animalis) -, markieren seine Bücher Cerebri anatome und De anima brutorum den Abschied u.a. von der Ventrikellehre und den Beginn einer funktionellen Differenzierung verschiedener Hirnabschnitte.
Hinsichtlich der Demenz, die Willis als eigenes Kapitel unter der Überschrift De stupiditate sive morosis abhandelte und als Mangel bzw. Schwäche von Verstand und Urteilskraft ansah, ist vor allem seine Aufzählung möglicher Ursachen von großem historischem Interesse. Im einzelnen nannte er (Willis, 1695):
(a.) angeborene, hereditär bedingte Formen; (b.) ausschließlich durch den Alterungsprozess hervorgerufene Zustände, ohne erkennbare Fehler in der individuellen Lebensführung; (c.) durch Apoplexie oder Schädel-Hirntraumen verursachte Leiden; (d.) durch Trunkenheit oder übermäßiges Essen oder häufigen Opiumgenuss bedingte Formen; (e.) Auslösung durch starke und plötzliche Leidenschaften wie plötzliche und sehr große Furcht, Schrecken oder starke Traurigkeit; (f.) Krankheiten des Kopfes wie Epilepsie oder Lähmung als zugrundliegende Ursachen. Bezüglich der Behandlung dieser Erkrankung, sei sie angeboren oder erworben, war nach Willis wenn nicht eine Heilung, so doch zumindest oft eine Besserung möglich.
Wie deutlich zu erkennen ist, weist Willis’ Darstellung gegenüber der Tradition eine Fülle von Neuerungen auf (Berchtold und Cotman, 1998). Letztlich erarbeitete er - modern ausgedrückt - ein syndromales Konzept demenzieller Störungen, in dem verschiedene Noxen auf eine gemeinsame klinische Endstrecke einmündeten. Das Alter, seit der Antike gemäß der humoralpathologischen Doktrin die vorherrschende Ursache geistigen Verfalls, erschien jetzt nurmehr als eine unter mehreren Ätiologien. Zwar firmierte der angeborene Intelligenztiefstand noch nicht wie später bei Pinel und Esquirol unter einem eigenen diagnostischen Etikett, doch nahm Willis diese Unterform als separate Kategorie wahr. Sowohl eine Psychogenese kognitiver Ausfälle wie auch deren Reversibilität bzw. erfolgreiche Behandelbarkeit  - die heilbare Demenz - hatte er, vielleicht aufgrund seiner reichen klinischen Erfahrung, als grundsätzlich mögliche Entstehungs- bzw. Verlaufsformen in den Blick genommen.

6.4    Der Einfluss von Iatrophysik und Iatrochemie
So modern die willisianischen Beobachtungen zur Demenz und ihre Deutungen heute zumindest teilweise erscheinen mögen: Ihr historischer Einfluß sollte nicht überschätzt werden (Isler, 1965). Bereits im 17. Jahrhundert waren parallel zum Galenismus andere Erklärungsmodelle organisch-psychischer Störungen aufgekommen, die stark ins 18. Jahrhundert ausstrahlten. Dazu gehörten insbesondere iatromechanische Vorstellungen von einer herabgesetzten Schwingungsfähigkeit der Fasern im Gehirn. Diese als Grundbausteine der Körperteile angesehenen Elemente wurden als verhärtet, zugleich erschlafft und daher weniger funktionsfähig angesehen.
Teils ergänzend, teils als ätiologische Alternative wurden auch iatrochemische Prinzipien formuliert: Entweder nahm man eine verminderte Sekretion des für die Hirnfunktion als notwendig erachteten Seelengeistes (spiritus animalis) aus dem Blut ins Gehirn an, oder man sprach von einer in unzureichender Menge und Qualität vorhandenen Nervenflüssigkeit, die in den Nerven „stockte“. Die detaillierte Anwendung beider Denkrichtungen auf Geistesstörungen schlug sich vor allem in zahlreichen medizinischen Dissertationen nieder (Schäfer, 2002b).

6.5    Vorstellungen zur Demenz in der französischen Enzyklopädie
Das für die Medizin der Aufklärung typische Zusammenfließen ganz heterogener wissenschaftlicher Modelle und Systeme lässt sich in geradezu paradigmatischer Weise am Artikel Démence verfolgen, den ein wenig bekannter Arzt namens D’Aumont für die seit 1751 erscheinende Encyclopédie von Diderot und d’Alembert verfasste (Berrios, 1987). Da dieser Eintrag eine hervorragende Momentaufnahme des Wissens um die Mitte des 18. Jahrhunderts - gewissermaßen am Vorabend der medizinischen Moderne - bietet, soll er im Folgenden in etwas ausführlicherer Form zusammengefasst werden.
Nach einer kurzen Beschreibung des Krankheitsbildes („Lähmung des Geistes, die im Verlust der Fähigkeit besteht, den Verstand zu gebrauchen“) und der Abgrenzung von anderen Leiden (Delir und Manie) werden die charakteristischen Symptome genannt: törichtes Verhalten, Unverständnis, Aufhebung von Erinnerungs- und Urteilsvermögen, Minderung des Antriebes. Es folgt eine pathophysiologische Erklärung, die jahrtausendealtes aristotelisches Gedankengut mit der zeitgenössischen Iatrophysik verbindet: Grundlage der Verstandestätigkeit ist der subjektive Eindruck („l’impression“), den ständig wechselnde Reize hinterlassen, die auf die Oberfläche oder die Substanz der Gehirnfasern treffen. Bei der Demenz fällt diese subjektive Reaktion aus.
Der sich anschließende Abschnitt zu den Ursachen dieses „Reaktionsausfalls“ präsentiert das gesamte Spektrum frühneuzeitlicher Erklärungen: (a.) mechanistisch: Aufhebung der notwendigen Faserspannung durch Verhärtung oder Überreizung („gewaltige Gefühlsaufwallungen“); kann angeboren oder erworben sein (verschiedene Krankheiten, Alter); (b.) humoralpathologisch: Störung der Faserfunktion durch übermäßige Feuchtigkeit oder Verschleimung; (c.) anatomisch: zu kleines Kopfvolumen bzw. zu wenig Gehirnmasse; (d.) solidarpathologisch: Verletzungen des Kopfes mit Veränderungen in der Gehirnmasse; (e.) sekundäre Formen: Folge einer unheilbaren Krankheit wie z.B. Epilepsie; (f.) toxisch: Giftwirkung.
Die Krankheit ist unheilbar, wenn sie auf einen angeborenen Defekt oder das Alter zurückgeht. Auch sonst verläuft sie meistens chronisch und progressiv. Anfallsweise auftretende Formen sind durch künstliches Fieber zu heilen. Die Therapie soll kausal sein: Hauptprinzip ist immer noch die humoralpathologische Somatokatharsis, d.h. Brech-, Abführ-, schweiß- und harntreibende Mittel. Zur Steigerung des Antriebes werden - wie auch schon bei Willis - Kaffee und Tee empfohlen.
Dieser medizinischen Übersicht war in der Encyclopédie ein gesonderter juristischer Artikel an die Seite gestellt, der vor allem zivilrechtliche Fragen betraf (Testierfähigkeit, Vertragsabschlüsse, Auswirkungen auf den Ehestand etc.). Der Nachweis der Demenz sollte mittels Befragung durch einen Richter, durch ärztliche Atteste sowie durch Zeugenaussagen gesichert werden (Berrios, 1987).

6.6    William Cullen und die amentia
Vergleichbare Vorstellungen lassen sich wenige Jahre später im Werk des schottischen Arztes William Cullen (1710-1790) identifizieren. Cullen gehörte zur Gruppe der sogenannten Nosologen, die pathologische Erscheinungen nach dem erfolgreichen zeitgenössischen Modell der Botaniker systematisch in Klassen, Ordnungen, Arten und Gattungen einteilten. In der Geschichte der Nervenheilkunde erlangte der Professor aus Edinburgh aus zwei Gründen eine gewisse Berühmtheit: einmal, weil er den Begriff neurosis mit der Bedeutung einer nicht fieberhaften Erkrankung des Nervensystems ohne erkennbare Ursache prägte; zum anderen, da er im Sinne der von ihm entwickelten „Neuralpathologie“ letztlich fast alle somatischen und psychischen Erkrankungen einer Dysfunktion des Nervensystems zuschrieb.
Wie vor ihm Caelius Aurelianus und Jean Fernel gebrauchte auch Cullen noch einmal den Begriff amentia zur sprachlichen Kennzeichnung dessen, was nach ihm weitgehend einheitlich Demenz genannt werden sollte. Er charakterisierte diese Krankheitsgattung als „Schwäche des urteilenden Verstandes, durch welche die Menschen die geordneten Beziehungen der Dinge untereinander entweder nicht wahrnehmen oder sich ihrer nicht erinnern“ (mentis judicantis imbecillitas, qua homines rerum relationes vel non pericipiunt, vel non reminiscuntur) - eine Definition, die der französische Psychiater Esquirol mehr als fünfzig Jahre später fast wörtlich wiederholen sollte. In Cullens Klassifikationssystem gehörte dieser Zustand zur Ordnung der Verrücktheiten (vesaniae) und ließ sich in drei Spezies unterteilen: congenita (angeboren, dauerhaft), senilis (mit dem Alter zunehmend, unbeeinflußbar) und acquisita (erworben durch erkennbare äußere Ursachen bei vorher geistig Gesunden); auch diese Einteilung wird die französische Schule von ihm übernehmen. Die erworbene Demenz konnte Cullen zufolge durch Infektionen, Blutüberfüllung, sexuelle Exzesse, Leidenschaften, Anfälle und Traumen hervorgerufen sein.

6.7    Zusammenfassung
Vergleicht man den medizinischen Wissensstand um 1500 und um 1780, so werden auf verschiedenen Ebenen grundlegende Veränderungen deutlich. Aus unscharf beschriebenen psychischen Begleitphänomenen des höheren Alters, die seit der Antike nicht als Erkrankung im engeren Sinne wahrgenommen wurden, war ein anhand verschiedener Kennzeichen immerhin vage fassbares und von anderen psychischen Störungen halbwegs abgrenzbares Krankheitsbild geworden. Dieses konnte nun jede Altersgruppe betreffen, war durch im wesentlichen kognitive Störungen und Verhaltensauffälligkeiten gekennzeichnet, bestand vorübergehend oder auch dauerhaft, musste jedoch nicht unbedingt einen irreversiblen Verlauf nehmen. Der Primat des säfte- und qualitätenbezogenen Erklärungsmodells war durch eine „polyätiologische“, syndromale Sichtweise abgelöst worden, die anatomisch-pathologische, physikalisch-chemische und psychologische Elemente integrierte. Einem solchen Konzept zufolge konnte eine Demenz kongenital oder erworben sein, sie konnte sowohl isoliert wie auch als Komplikation einer organisch-psychiatrischen oder funktionellen Störung auftreten. Eine Abgrenzung vom angeborenen Schwachsinn bahnte sich an, ohne konsequent durchgeführt zu werden. Historisch gesehen war der Bedeutungsumfang des Terminus „Demenz“ wohl nie größer als zu jener Zeit. Die wissenschaftliche Forschung der folgenden 100 Jahre kann daher auch als Versuch einer fortschreitenden klinischen Eingrenzung verstanden werden.

7    19. Jahrhundert
7.1    Grundlagen
Die Evolution des Demenzkonzeptes in den Jahrzehnten nach 1800 verdankt sich zunächst weniger dem medizinischen Fortschritt oder epochalen Entdeckungen als vielmehr einem zwar nicht plötzlichen, im Vergleich zu früheren Jahrhunderten aber rapiden Wandel der soziokulturellen Rahmenbedingungen. Mit der allmählichen Zunahme der Lebenserwartung stieg die Zahl derjenigen Menschen, die im Alter psychisch nicht mehr gesund waren. Das Aufkommen der Neurosyphilis, bald das Nervenleiden par excellence, und die zunehmende Verbreitung des Alkoholismus stellten zusätzliche Risikofaktoren dar (Shorter, 1999). Damit einher ging eine Veränderung des Normalitätsbegriffes der bürgerlichen Gesellschaft: Der Gesichtspunkt der sozialen Kontrolle abweichenden Verhaltens gewann eine neue historische Verbindlichkeit, die sich in einer gesunkenen Toleranzschwelle gegenüber Geistesschwachen und -kranken zeigte (Foucault, 1969). Dies hatte unmittelbare Auswirkungen auf die Pflege: Vom herkömmlichen sozialen Kompartiment, der Familie, wurden Erkrankte nun zunehmend an die gesellschaftlich zuständige Institution, das Irrenhaus, abgegeben. Mit dieser „Medikalisierung“ nicht nur der altersbedingten Seelenstörungen stand in enger Wechselwirkung die Professionalisierung der Psychiatrie selbst, die bald als eigenständiges Fach innerhalb des medizinischen Fächerkanons auftrat. Beginnend mit Pinel und Esquirol waren nahezu alle Ärzte des 19. Jahrhunderts, die sich dem Problem Demenz wissenschaftlich zuwandten, an einer Anstalt tätig.

7.2    Philippe Pinel
Noch vor der Französischen Revolution brachte Philippe Pinel (1745-1826) das Erbe der frühen Nosologen und der schottischen Schule nach Paris. Er übertrug William Cullens Werk 1785 unter dem Titel Institutions de médecine pratique ins Französische und ersetzte dabei den Begriff amentia durchgängig durch den Ausdruck démence. Damit war Pinel (Abb. 4) sicher nicht, wie manchmal behauptet worden ist, der Schöpfer dieses Fachausdrucks (Torack, 1983), aber doch derjenige, der ihm zur Durchsetzung in der medizinischen Terminologie verhalf.
Trotz seiner Tätigkeit an den beiden großen Pariser Anstalten für Unheilbare, dem Hospice de Bicêtre (für Männer, seit 1793) und dem Hôpital de la Salpêtrière (für Frauen, seit 1795), blieb Pinels Interesse an diesem Krankheitsbild insgesamt gering. In der ersten Auflage seiner eigenen Philosphischen Nosographie (1798) fehlte der Begriff démence vollständig, ab der zweiten Auflage (1802) erschien er zwar unter den Neurosen der Gehirnfunktionen (im Sinne Cullens), doch waren ihm in dem momumentalen Werk nur ganze sechs von fast 1600 Seiten gewidmet (6. Aufl., Bd. III, S. 126-132). Dabei umschrieb Pinel den Begriffsinhalt mehr als dass er ihn definierte:
„Man beobachtet bei der Demenz eine rasche Abfolge oder vielmehr ein ununterbrochenes Sichabwechseln einzelner Gedanken sowie oberflächlicher und wirrer Gefühlsregungen, unkoordinierte Bewegungen und fortgesetzte überspannte Handlungen, ein vollständiges Vergessen all dessen, was früher war, der Verlust oder die deutliche Verminderung der Fähigkeit, Dinge wahrzunehmen, die Eintrübung des Urteilsvermögens, eine Rastlosigkeit ohne Plan und Ziel, und eine Art automatenhafte Existenz...“
Diese Schilderung erschien nahezu wörtlich auch in der zweiten Auflage seiner Philosophisch-medizinischen Abhandlung über Geistesverwirrung (Lanteri-Laura, 1991). Lediglich zwei Aspekte verdienen besondere Aufmerksamkeit: Pinel ist einer der ersten, der die Idiotie von der Demenz abtrennte und als eigenes Bild klassifizierte, obwohl auch er noch an der Idee einer démence innée festhielt. Und er erwähnte gewissermaßen nebenbei den Begriff der démence senile, der am Ende des Jahrhunderts eine zentrale Rolle in der Diskussion spielen sollte.

7.3.    Jean Étienne Dominique Esquirol
Von wesentlich größerer Wirkung waren die psychiatrischen Schriften von Pinels Schüler Jean Étienne Dominique Esquirol (1772-1840), der seit 1826 an der Musteranstalt Charenton bei Paris wirkte (Abb. 5). Sein Demenzbegriff änderte sich mehrfach, vor allem durch die wissenschaftliche Auseinandersetzung mit Antoine Laurent Bayle, der ab 1822 die Progressive Paralyse als chronische Arachnoiditis beschrieben und damit erstmals versucht hatte, eine anatomisch-klinische Krankheitseinheit in die Psychiatrie einzuführen (Berrios, 1996). Gegenüber dieser morphologischen Perspektive hielt Esquirol an einem rein deskriptiven Ansatz fest und klassifizierte die Demenz in seinem Hauptwerk Über die Geisteskrankheiten (1838) neben Melancholie, Monomanie, Manie und Blödsinn als eine der fünf allgemeinen Formen von Geisteskrankheit:
„Die Demenz ist eine chronische Gehirnaffection, gewöhnlich ohne Fieber, die sich durch Schwäche der Sensibilität, der Intelligenz und des Willens characterisirt. Unzusammenhang der Ideen, Mangel an intellectueller und moralischer Fähigkeit sind die Kennzeichen dieser Krankheit. Der Demente hat die Fähigkeit verloren, die Gegenstände und ihre Beziehung zueinander richtig aufzufassen, sie zu vergleichen, und die völlige Erinnerung an dieselben zu bewahren, woraus die Unmöglichkeit, richtig zu urteilen, entsteht ... Diese Kranken haben ein Gedächtniss wie die Greise. Sie vergessen im Augenblick, was sie so eben gesehen, gehört, gesagt, gethan haben“ (Bd. II, S. 120-121).
Esquirol zählte dann verschiedene Unterformen auf: die „acute“ Demenz, ausgelöst durch Fieberzustände, Hirnblutungen, Metastasen, Diätfehler und Menstruationsstörungen; sie sollte nosologisch nur unter einem anderen Etikett fortbestehen; die „chronische Varietät“ als Folge von Onanie und Trunksucht und anderen seelischen Affektionen; die démence sénile aus Altersschwäche mit frühen mnestischen Einbußen; und schließlich die „complicirte“ Form, die vornehmlich als Komplikation einer Progressiven Paralyse auftrat. Trotz des eindeutigen Hinweises auf die Art der „Gehirnaffection“ konnte die Krankheit „anhaltend, remittirend oder intermittirend“ (Bd. II, S. 123) verlaufen. Auch die beigegebenen Fallgeschichten, Tabellen und Autopsiebefunde dokumentieren, dass für Esquirol die Irreversibilität keineswegs zur Definition gehörte (Berrios, 1996). Rückblickend allerdings erscheint Esquirols Auffassung der Demenz weit weniger modern, als häufig angenommen wird. Sie beruht weitgehend auf der Nosologie Cullens und Pinels sowie der Assoziations- und Vermögenspsychologie ihrer Zeit (Lanteri-Laura, 1991).
Die vielleicht berühmtesten Sätze der Psychiatriegeschichte zur Demenz, oft zitiert als Beleg für Esquirols brilliante Formulierungskunst, finden sich im Kapitel zur Idiotie (Bd. II, S. 158-159):
„L’homme en démence est privé des biens dont il jouissait autrefois, c’est un riche devenu pauvre; l’idiot a toujours été dans l’infortune et la misère. L’état de l’homme en démence peut varier, celui de l’idiot est toujours le même“. - „Der Demente ist der Güter beraubt, deren er sich sonst erfreute, er ist ein Armer, der früher reich war; der Idiot hat immer im Unglück und Elend gelebt. Der Zustand des Dementen kann sich ändern, der des Idioten bleibt immer derselbe“.
Die Unterscheidung beider Zustände, dies sollte nicht vergessen werden, war allerdings durch Pinel vorbereitet worden.
 
Diagnostische Logik und therapeutische Konsequenz im 19. Jahrhundert

Ernst von Feuchtersleben differenzierte in seinem Lehrbuch der ärztlichen Seelenkunde (1845) vier Arten der Persönlichkeitskrankheiten, nämlich Blödsinn, fixer Wahn, Manie und Narrheit. Er schreibt (S. 149):

Der Blödsinn (im weitesten Begriffe Fatuitas auct. stupiditas Sauvages; Amentia Vogel; Moria c. amnesia Swediaur; Anoia et Apathia Ploucquet; Begriffs- und Willenlosigkeit bei Heinroth; Imbécillité, Idiotisme Esquirol; Fatuity by Mason Good; Persönlichkeitsschwäche bei Ritgen; Stultitia bei Eschenmayer, Idianoia, Thiersinn bei Lippich; Infirmitas bei Flemming) geht als Psychopathie zunächst aus Anästhesie, Aufmerksamkeitsschwäche, Amnesie und Bildermangel hervor. Er stellt gewissermassen eine Annäherung des Humanitätscharakters an das der Thierheit vor; Unvermögen zu Urtheilen, im höheren Grade selbst zur Anschauung, charakterisiert ihn ...

Vier Grade des Blödsinns werden unterschieden, nämlich als leichteste Form die Dummheit/Stupiditas, dann Blödsinn sensu strictiori (Fatuitas) mit völligem Unvermögen zur psychischen Tätigkeit und schliesslich Kretinismus als ausgeprägteste Form der Demenz. Als "direkte Ursachen" des Blödsinns diskutiert Feuchtersleben Mangel an Luft und Licht, Kälte und Feuchtigkeit, Säfteverlust, Anämie, allgemeine Kachexie, Enzephalomalazie und andere. Als indirekte Ursachen werden erwähnt: jede Überreizung der Gehirn- und Nerventätigkeit, wildes Delirium, Fallsucht, planlose und übermässige Geistesintention, ausschweifende Lebensweise, heftige Leidenschaften und Affekte, geistige Getränke und narkotische Gifte. Zur Therapie werden empfohlen (S. 386)

... (je nach Schweregrad) durch Erregung der Seelenthätigkeit und Befreiung der gebundenen Hirnorgane zu behandeln mit Licht und Luft, kräftiger Nahrung, physischen Reizmitteln: Senf, Meerettig, Pfeffer, Elektrizität, Galvanismus, Friktion des Kopfes, geistige (sic!) Einreibungen, Tabakschnupfen oder Niesmittel, Douche – mehr aber die psychischen Reize: Übung der Aufmerksamkeit, des Gedächtnisses, endlich auch des Verstandes, die vom Gemeingefühl anfangen und allmälich bis zu sittlichen Ideen steigen müssen ... .

In  der einflussreichen "Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten für Ärzte und Studierende" nimmt Griesinger (1876) eine ähnliche, aber nicht identische Unterteilung der psychischen Schwächezustände vor; er differenziert partielle Verrücktheit, Verwirrtheit oder allgemeine Verrücktheit (Démence), apathischen Blödsinn sowie Idiotismus und Cretinismus (S. 346). Zur Verwirrtheit und allgemeinen Verrücktheit schreibt er, die Grundstörung bestehe in einer allgemeinen Schwäche der psychischen Thätigkeiten, von Seiten des Gemüths herrsche Gleichgültigkeit. Der apathische Blödsinn wird definiert als äusserster Grad psychischer Verkommenheit, bei dem das Gedächtnis beinahe vollständig erloschen sei. Er schreibt (S. 350 f)

... In der hier geschilderten extremen Weise endigt sowohl die senile Geistesschwäche, als manche ihr sehr analoge Zustände in früheren Lebensaltern, welche auch auf Gehirnatrophie, zum Theil mit Arteriendegeneration, zum Theil ohne solche, beruhen. Diese traurigen Fälle eines primären, ganz langsam beginnenden, progressiven, oft bis zu gänzlicher geistiger Vernichtung gehenden Blödsinns im besten Mannesalter kommen in niederen und höheren Ständen vor, im letzterem Fall zuweilen bei bedeutenden Menschen, nach geistiger und körperlicher Ueberanstrengung und Ueberreizung. Der Beginn dieser Zustände ist oft äusserst schwer von der geistigen Mattigkeit, Zerstreutheit, Apathie zu unterscheiden, die aus einfacher Anämie entstehen können. ... Oft gibt erst eine längere Beobachtung Aufschluss und die Behandlung muss vorsichtig stärkend, unter Entfernthaltung alles Reizenden sein.

 Zur Behandlung führt Griesinger weiter aus (S. 514 f)

...Bei Blödsinn handelt es sich nur darum, den Kranken durch Arbeit, strenge Ordnung, Zucht und Reinlichkeit vor tieferem leiblichen und geistigen Versinken zu bewahren und seine Existenz durch wohlwollende, freundliche Behandlung, durch Gestattung alles des Lebensgenusses, dessen er vermöge seiner Krankheit noch fähig ist, so günstig als möglich zu gestalten.

Im Handbuch der Geisteskrankheiten, im 16. Band von Ziemssen's Handbuch der Speziellen Pathologie und Therapie, ordnet Schüle 1878 die "primäre Hirnatrophie"  (S. 573 f) den sogenannten modifizierten Paralysen zu. Dies unterstreicht die wegweisende Bedeutung der Paralyseforschung für die Differenzierung biologisch begründeter psychischer Erkrankungen im 19. Jahrhundert. Gemeinsame Eigenschaft dieser Erkrankung sei erstens die primäre, mehr oder weniger rasch sich entwickelnde Demenz und zweitens der kontinuierlich chronische Verlauf ohne Remission.
Dabei könne die progressive Demenz das Krankheitsbild bestimmen, es könnten aber auch Reizsymptome mit organischer Prägung auftreten, so etwa trivialer kindlicher Grössenwahn, Stupiditätsakte mit triebartigem oder automatischem Charakter. Zugrunde liege eine diffuse chronische Sklerose des Gehirns, die einem einfachen Senium praecox, also vorgezogenen bzw. besonders schwerwiegenden altersassoziierten Veränderungen entspreche. Hinzu treten könnten intercurrente entzündliche Erscheinungen, wobei neben Gehirnatrophie, Vermehrung der Härte des Gehirns, Hydrocephalus internus auch ein Etat criblé mit capillären Apoplexien nachzuweisen seien.

Diese Meinung teilt Krafft-Ebing (1890; S. 693 f), der feststellt, im höheren Alter verfalle das Gehirn einer regressiven Metamorphose, die nur eine Theilerscheinung des allgemeinen körperlichen Involutionsprozesses darstelle. Zur Therapie (S. 695):

Therapeutisch sind wir gegen den der Krankheit zu Grunde liegenden Degenerationsprozess machtlos. Eine möglichst gute Ernährung und eine Anregung der Cirkulation (Wein) sind Alles, was geschehen kann. Die vorwiegend nächtliche Unruhe der Kranken scheint eine Erscheinung relativer Inanition zu sein, wenigstens haben hier eine reichliche Abendmahlzeit und der Genuss von Spirituosen vielfach eine beschwichtigende Wirkung. Sind Narcotika wünschenswert, so empfiehlt sich das Opium als Sedativum und Hypnoticum, während Chloralhydrat bei dem brüchigen Zustand der Gefässe und der meist bestehenden Fettdegeneration des Herzens nicht unbedenklich ist.

Krafft-Ebing und Griesinger werden von  Clay Shaw (1892) als wichtige Referenzen herangezogen. Er definiert Demenz im zweibändigen Wörterbuch der Psychologischen Medizin als einen erworbenen Zustand, bei dem Verstandesäusserungen mehr oder weniger fehlen, und zwar infolge einer  somatischen Erkrankung oder eines Hirnabbaus. Differenziert werden primäre, sekundäre, senile und paralytische Demenz. Bei der senilen Demenz handele es sich einfach um einen gesteigerten altersbedingten Systemabbau. Neuropathologisch liege eine allgemeine Atrophie und Degeneration aller Hirngewebe mit verschmächtigten Hirnwindungen und erweiterten Furchen sowie eine Atheromatose der Hirngefässe zugrunde. Mikroskopisch seien Gefässverdickung, miliare Aneurysmen mit atheromatöser, fettiger Degeneration nachzuweisen. Erkennbar sei eine neokortikale Nervenzellschädigung, daneben braun pigmentierte Granula oder kleine runde fettige Partikel. Das Marklager sei gelegentlich beteiligt.

Die Genese der Demenzen aus dem Geist der progressiven Paralyse

Die klinisch neuropsychologischen Fortschritte im Kielwasser der Aphasieforschung und die biologisch-labortechnischen Verbesserungen mit dem Ziel die Ursachen der progressiven Paralyse aufzuklären, zeitigten zum Ende des 19. Jahrhunderts gewaltige Fortschritte bei der Untersuchung der Hirnkrankheiten. Arnold Pick (1892, 1898, 1901, 1906) beschrieb eine Reihe präsenil und senil erkrankter Patienten mit fokal akzentuierter neokortikaler Atrophie und assoziierten neuropsychologischen Defiziten. Otto Binswanger (1894) und Alois Alzheimer (1895, 1898, 1902, 1904) beschrieben eine Vielzahl vaskulärer Hirnveränderungen, die mit schweren kognitiven Störungen assoziiert waren und klinisch sowie neuropathologisch von der progressiven Paralyse unterschieden werden mussten. Das klinisch-pathologische Paradigma führte zur Abgrenzung vieler wichtiger neuer Krankheitsgruppen. Während die Gruppe der Patienten mit diagnostizierter progressiver Paralyse kleiner wurde, gewannen altbekannte Erkrankungen an Bedeutung und gänzlich neue Krankheiten wurden definiert (Tabelle 1).
Alzheimer bezeichnete 1898 den Altersblödsinn als häufigste Geistesstörung.  Emil Redlich (1898) beschrieb eine „miliare Sklerose“ (extraneuronale Plaques) bei seniler Demenz (S. 210):

Betrachtet man z.B. einen mit Carmin gefärbten Schnitt aus dem linken Stirnlappen oder aus der ersten Schläfenwindung, so erweist sich die Hirnrinde übersäet von ziemlich intensiv gefärbten Plaques deren Grösse etwa von der Grösse einer Ganglienzelle bis zum Vier- bis Sechsfachen einer solchen variirt (Abb. F1).
    Diese verdichteten Stellen finden sich nur ganz spärlich in der molecularen Schichte, sind dagegen besonders reichlich in der Schichte der kleinen Pyramiden. Nicht wenige finden sich weiters in der Schichte der grossen Pyramiden, um in den tieferen Rindenpartien wieder spärlicher zu werden und schliesslich gegen das Mark hin gänzlich zu verschwinden.
    Stärkere Vergrösserungen (Abb. F2) weisen an diesen Stellen weitere histologische Details auf, die jedoch im einzelnen ungemein wechseln. Grössere Plaques z.B. zeigen meist ein mehr homogenes, leicht gekörntes Gefüge, während an der Peripherie noch ein feinder Faserfilz nachweisbar ist, der einen allmählichen Uebergang bildet zur umgebenden Gliasubstanz.
   
Blocq und Marinesco (1892) hatten ähnliche Veränderungen bei Patienten mit Temporallappenepilepsie entdeckt. Beljahov (1889) hatte bereits eine frühere Beobachtung von Plaques bei seniler Demenz publiziert. Die kortikale Atrophie und Ventrikelerweiterung bei seniler Demenz waren vielfach beschrieben worden und   hatten Eingang in die Lehrbuchtexte gefunden (Kraepelin 1899; Marce 1863).
In der sechsten Auflage seines Psychiatrie-Lehrbuchs (1899) zitiert Kraepelin eine  Studie von Campbell aus dem Jahr 1894 mit den wesentlichen morphologischen Eigenschaften der senilen Demenz, nämlich makroskopische Hirnatrophie, neuronale Atrophie und Pigmentation. Bereits 1899 erwähnt Kraepelin, dass die senile Demenz  normalerweise zwischen dem 65. und 75. Lebensjahr beginne, gelegentlich aber früher (Senium praecox). Sehr umfangreiche kliniko-pathologische Studien zum Thema Demenz wurden in den Jahren 1905 bis 1908 von Bolton vorgelegt. Es sollte jedoch ein besonderer Kasus sein, der den wesentlichen Anstoss zur Entwicklung des modernen Demenzkonzepts gab.
Nach Einführung einer neuen Silberimprägnationsmethode durch Bielschowsky (1903) vermochte Alzheimer neuartige argentophile intraneuronale Fibrillen darzustellen (1906; 1907).  Sein Mitarbeiter Samuel Fuller fand diese Neurofibrillen bei der Dementia senilis und anderen schwerwiegenden Hirnerkrankungen (1907).  Berichtenswert erschien Alzheimer der Nachweis dieser Neurofibrillen und der länger bekannten Plaques bei der Patientin Auguste D., die 1901, mit 51 Jahren, an einer rasch fortschreitenden Demenz erkrankte und 1906 verstarb.  Kraepelin erschien dieser Nachweis eines Zusammenhangs zwischen so spezifischen und schwerwiegenden Symptomen einerseits und so spezifischen und ausgeprägten Hirnveränderungen andererseits derart bedeutungsvoll, dass er in der Neuauflage seines Lehrbuchs (1910, S. 624 f) ausführte:

Eine eigentümliche Gruppe von Fällen mit sehr schweren Zellveränderungen hat Alzheimer beschrieben. Es handelt sich um die langsame Entwicklung eines ungemein schweren geistigen Siechtums mit den verwaschenen Erscheinungen einer organischen Hirnerkrankung. Die Kranken  gehen im Laufe einiger Jahre allmählich geistig zurück, werden gedächtnisschwach, gedankenarm, verwirrt, unklar, finden sich nicht mehr zurecht, verkennen die Personen, verschenken ihre Sachen. Späterhin entwickelt sich eine gewissen Unruhe; die Kranken schwatzen viel, murmeln vor sich hin, singen und lachen, laufen herum, nesteln, reiben, zupfen, werden unreinlich.  Andeutungen asymbolischer und apraktischer Störungen sind häufig; die Kranken verstehen keine Aufforderungen, keine Gebärden, erkennen Gegenstände und Bilder nicht, vollführen keine geordneten Handlungen, ahmen nicht nach, machen bei Bedrohungen keine Abwehrbewegungen, obgleich sie Stiche mit der Nadel sehr unangenehm empfinden. ...
Der hier geschilderte Endzustand kann unter sehr langsamer Verschlechterung oder unverändert anscheinend eine längere Reihe von Jahren fortbestehen. Der Tod erfolgte in den von mir beobachteten Fällen durch zufällig hinzutretende Erkrankungen.  Der Leichenbefund bietet nach Alzheimers Darstellung Veränderungen dar, die gewissermaßen schwerste Formen der senilen Verödungen darstellen. Die Drusen waren ungemein zahlreich, und fast ein Drittel aller Rindenzellen erschien abgestorben. An ihrer Stelle lagen merkwürdig zusammengeknäuelte, sich stark färbende Fibrillenbündel, offenbar als letzter Überrest des zugrunde gegangenen Zellleibes. Die Figuren der Abb. F3 aus der dritten Schicht der Stirnhirnrinde geben solche Bilder wider. Die Glia zeigte ausgebreitete Wucherungsvorgänge, besonders stark um die Drusen herum. an den Gefäßen fanden sich nur ausnahmsweise leichte Wucherungserscheinungen, dagegen überwiegend Rückbildungsvorgänge.
Die klinische Deutung dieser Alzheimerschen Krankheit ist zurzeit noch unklar. Während der anatomische Befund die Annahme nahelegen würde, daß wir es mit einer besonders schweren Form des Altersblödsinns zu tun haben, spricht dagegen einigermaßen der Umstand, daß die Erkrankung bisweilen schon Ende der 40er Jahre beginnt. man würde in solchen Fällen also mindestens ein "Senium praecox" anzunehmen haben, wenn es sich nicht doch vielleicht um einen vom Alter mehr oder weniger unabhängigen, eigenartigen Krankheitsvorgang handelt.

Wenige Jahre nach Alzheimers Fallbericht war erreicht worden, dass
•    das Eponym Alzheimersche Erkrankung zur Bezeichnung der präsenilen, schweren Form der nicht-arteriosklerotischen Demenz Eingang in die Literatur gefunden hatte,
•    eine Reihe ähnlicher Fallberichte von präseniler Demenz mit Plaques und Neurofibrillen publiziert wurde (von Bonfiglio, Perusini, Sarteschi, Schnitzler, Bielschowsky (1911), Fuller (1907, 1912), Alzheimer selbst (1911) und einigen anderen,
•    die Neuropsychiatrie nach einem langen harten Rennen in den Fussstapfen von Morgani und Virchow endlich Anschluss an die naturwissenschaftlich ernst zu nehmende Medizin gefunden hatte,
•    zeitgleich eine Reihe anderer neuropsychiatrischer Erkrankungen plötzlich diagnostizierbar und bei teilweise aufgeklärter Pathogenese behandelbar wurde und
•    Kraepelin, der Vertreter der Noxenspezifität, munitioniert war in der Diskussion mit den Skeptikern Hoche und Bonhoeffer.
•    Kraepelin und Alzheimer die international leistungsfähigste und bestbekannte neurobiologische Forschungsgruppe mit Zugang zu internationalen Zeitschriften geformt hatten (Abb. F4).


Therapie zwischen Polypragmasie und  Nihilismus

Hinter diesem Wissensfortschritt blieben die Therapiemöglichkeiten sowohl der präsenilen Alzheimerschen Erkrankung, als auch des Altersblödsinns zurück. 1899 hatte Kraepelin für den Altersblödsinn empfohlen

... Sorgsame körperliche Pflege und Überwachung der oft gebrechlichen und schlecht genährten Kranken, gelegentliche Bekämpfung der Schlaflosigkeit durch Trional oder Sulfonal, der Angst durch vorsichtige Darreichung von Morphium oder Opium, zuweilen auch passend durch geistige Getränke (abendliches Bier) und Regelung der Lebensweise ist so ziemlich alles, was geschehen kann. In den deliriösen Aufregungszuständen ist häufiger die Anwendung des Polsterbettes, verlängerter Bäder sowie die Sondenfütterung (mit Alkohol und Paraldehyd) notwendig. ...  
 
Variiert werden in den Folgejahren vor allem die Diätempfehlungen; die medikamentösen Rezepte gewinnen an Detailschärfe. Lewandowsky (1912) schrieb im Handbuch der Neurologie:

Insbesondere durch Alzheimer und seine Schüler ist die Unterscheidung der einfachen senilen atrophischen Hirnveränderungen des Gehirns von der arteriosklerotischen begründet worden und wird festgehalten werden müssen. Praktisch klinisch finden wir aber die beiden Prozesse häufig nebeneinander und sind dann nicht in der Lage, ihre Symptome auseinanderzuhalten.

Hinsichtlich weiterer Details verweist Lewandowsky auf Lehrbücher der Psychiatrie. Seine Therapievorschläge zielen auf die Hirn-Arteriosklerose mit der Empfehlung umfangreicher sozialarbeiterischer, diätetischer (einschliesslich Alkohol-, Kaffee- und Nikotinabstinenz!), balneologischer, krankengymnastischer, elektrotherapeutischer und medikamentöser Massnahmen (Jod, Nitrate, schwache Hypnotika wie Bromural)  und Psychotherapie:

Suggestiver Optimismus, Vermeiden pessimistischer Äusserungen über den Krankheitsverlauf. Systematische Psychotherapie, Hypnose ist natürlich sinnlos.

Noch  genauere Empfehlungen zur Behandlung der Demenzen spricht Barrett (1913) im nahezu zeitgleich erschienenen englischsprachigen umfangreichen Therapiehandbuch aus. Auch er begreift senile Geisteskrankheiten als Ausdruck eines Senium praecox mit neurodegenerativen Veränderungen, die zwar häufig  gemeinsam mit arteriosklerotischen Veränderungen der Hirngefässe auftreten, aber von diesen unterschieden werden müssen. Diese Erkrankungen seien unheilbar und es gebe keine ausreichende Kenntnis, wie die zugrunde liegenden pathologischen Prozesse angehalten werden können. Die meistversprechende Strategie sei die Prophylaxe mit einem Vermeiden psychischer und physischer Überanstrengung; Entlastung von anstrengenden Aufgaben nach Beginn der Erkrankung; häuslicher Pflege oder Heimaufnahme, abhängig von der individuellen Situation; und stationäre Einweisung bei psychotischen Erregungszuständen wegen der Selbst- und Fremdgefährdung. Körperliche Aktivität wird zum Vermeiden von Obstipation empfohlen. Eine lakto-vegetabile Diät mit wenig Fleisch, regelmässigen Mahlzeiten und Restriktion von Alkohol und Tabak seien günstig. Beaufsichtigt werden sollten die Patienten, da sie sich wegen der Desorientiertheit leicht verlaufen, sich an Öfen verletzen können, sexuelle Entgleisungen vor allem gegenüber Kindern verhindert werden müssten und Angstzustände bis zum Suizid führen könnten. Zur medikamentösen Behandlung empfiehlt Barrett ein symptomorientiertes Vorgehen. Schlafstörungen seien in erster Linie mit Diätmassnahmen zu beeinflussen, z.B. durch das Vermeiden zu später und schwerer Mahlzeiten, die Gabe von warmer Milch oder "hot toddy" (Whisky, Rum oder Brandy plus Zucker und heisses Wasser). Hülfen diese Massnahmen nicht, stehe Kaliumbromid (2 bis 3 g), Veronal (0,3 bis 0,7 g)  oder Paraldehyd (4 bis 6 g) zur Verfügung. Wahnhafte Depression und Angst seien mit Opiumtinktur zu behandeln. Bei motorischer Unruhe und psychotischen Erregungszuständen wären lange (bis 2 Stunden) warme Bäder (36 bis 37 C), nasse Packungen (33 bis 36 C) oder Eispackungen auf die Stirn einzusetzen. Zur Sedierung empfehle sich Hyoscin (ein Anticholinergikum) oder Brom kombiniert mit Morphium hypodermal verabreicht. Die Frakturgefahr sei durch Beobachtung und Bettgitter zu reduzieren.

Im deutschsprachigen Handbuch zur Therapie der Nervenkrankheiten, das wenig später erschien, macht Vogt (1916) keine Angaben zur Therapie degenerativer Demenzen, sondern lässt es bei kurzen Ausführungen zur Gehirn-Arteriosklerose bewenden (S. 953 f). Die Einschätzungen und Therapiehinweise Bleulers aus der Erstauflage seines Lehrbuchs der Psychiatrie (1916, S. 271 f) lauten:

Für die Prophylaxe des Altersblödsinns wissen wir nichts zu tun, als die gewöhnlichen Nervenschädigungen, vor allem den Alkohol zu meiden. Ausserdem soll der Arzt sich hüten, Gelegenheitsursachen zu schaffen. Alte Leute mit Schenkelhalsbruch soll man, wenn immer möglich, nicht lange ans Bett fesseln u. dgl. ...
Die ausgebrochene Krankheit lässt sich natürlich nicht heilen. Symptomatologisch ist auf die allgemeinen Grundsätze der Therapie der senilen Psychosen zu verweisen.


In diesen allgemeinen Ausführungen zur Therapie seniler Psychosen gibt Bleuler an (S. 252 f), auf Tabak und Alkohol müsse verzichtet werden, eine vernünftige Digitalisbehandlung sei erlaubt, ebenso Opiate gegen Angst, Beruhigung mit Brom.

Jod ist allgemein üblich und hat wahrscheinlich unter Umständen eine gewisse Wirkung auf die Arterienwandung oder doch auf deren Regulierung und, wie man neuerlich annimmt, auch auf die Viskosität des Blutes.
 
Auch Bleuler empfiehlt lakto-vegetabilische Nahrung, eine Beschäftigung mit der verkleinerten Dosis gewöhnlicher Arbeit. Thermalkuren und andere eingreifende Prozeduren seien zu vermeiden.

Während der nächsten fünfzig Jahre wurde die Geschichte der primär degenerativen Demenz geringfügig variiert und eröffnete wenige neue Einblicke in die neuropsychologischen Defizite (Hilpert 1926, Leuchtenberg 1942), Sprechen und Sprachstörungen (Schottky 1932, Grünthal 1936), paranoide Symptome und Halluzinationen (Fünfgeld 1933), epileptische Anfälle (Grünthal 1927, 1932, 1936) und andere klinische Eigenschaften der Alzheimer Demenz. In dem von den Alliierten initiierten und von Ernst Kretschmer herausgegebenen FIAT Review of German Science der Jahre 1939 bis 1946 (1947) werden als erwähnenswerte Beiträge zum Thema Demenz erachtet  Bostroem's Handbuchartikel zum Thema senile und präsenile Demenz (1939), Stucke's Arbeit über die diagnostische Bedeutung des EEG (1943), Grosch's psychopathologische und anatomische Fallstudien (1944) und ein Lehrfilm zum Thema von Pittrich (Ederle, 1947). C. Schneider (1939) behauptete, die assoziative Übungsfähigkeit bleibe bei der senilen Demenz bis in die letzten Verlaufsabschnitte erhalten und eigne sich damit zu einer rudimentären Form des kognitiven bzw. des Verhaltenstrainings. Mit Beginn des Dritten Reiches befleissigten sich viele Ärzte, beispielsweise auf den Jahresversammlungen der Gesellschaft  deutscher Neurologen und Psychiater, die Bedeutung ihrer Forschung und Mitarbeit im nationalsozialistischen Staat zu diskutieren. Verschuer (1934) hatte die erbpathologische Frage bereits vorweggenommen, ob nämlich die Dementia senilis als krankhafte Erbveranlagung anzusehen sei, und er hatte auch bereits eine positive Antwort gegeben, da sie angeblich in neuro- und psychopathologisch belasteten Familien häufiger auftrete. Obwohl sich Bumke (1934) rasch anheischig machte das Recht auf Fortpflanzung bei Minderbegabten, Schizophrenen, Epileptikern und unsozialen Psychopathen kritisch zu überprüfen, gelangte die Diskussion über die Dementen diesbezüglich in den Folgejahren zu keiner klaren Entscheidung. Im Lehrbuch der Geisteskrankheiten stellt Bumke (1942; S. 448) lapidar fest:

Eine Therapie der Demenz besitzen wir – trotz Steinach und aller Hormonpräparate – natürlich nicht.


Von der Neuordnung zu rationalen symptomatischen Therapieansätzen

Das klinisch-neuropathologische Paradigma der Demenzforschung war 1933 durch eine Studie von Gellerstedt nachhaltig erschüttert worden. Er hatte die Gehirne von fünfzig nicht dementen alten Menschen untersucht und fand in 84 % mit Von Braunmühls sensitiver Siberimprägnationstechnik Alzheimer Plaques; der Plaque-Nachweis bei (noch) nicht dementen Individuen liess vermuten, dass keine sehr enge Korrelation zwischen dieser Hirnveränderung und den kognitiven Defiziten bestand. Die Lokalisation der neurofibrillären Veränderungen schien grössere Bedeutung hinsichtlich der klinischen Symptomatik zu besitzen. Während sie bei Gellerstedt's Gehirnen nicht dementer Personen auf den Allokortex beschränkt waren, sind sie bei dementen Personen im gesamten Isokortex nachzuweisen. Dennoch wurden enge Beziehungen zwischen der Alzheimer Pathologie und den klinischen Defiziten in Frage gestellt – vor allem am Beispiel sehr alter, intakter Personen (Aschoff, 1938). Es bedurfte zumindest semi-quantitativer Methoden, um diese Zusammenhänge glaubwürdig zu belegen (Blessed et al. 1968, Roth et al. 1966). Die Forschung schien lange Zeit vorrangig mit Konzeptbildung und dabei kaum mit praktischen Fragen beschäftigt. In der Erstausgabe der "Psychiatrie der Gegenwart: Forschung und Praxis" (1960) etwa wird das Thema Alter und Psychiatrie komplex und theoretisch abgehandelt. Von Therapie ist keine Rede.

Bei einer internationalen Konferenz in Lausanne, auf der Lauter und Meyer (1968) das Einheitskonzept von präseniler und seniler Alzheimer Demenz vorschlugen, wurden auch die damals verfügbaren Therapiemöglichkeiten der senilen Demenz ausführlich diskutiert. Klinisch war immer klarer geworden, dass keine klare Grenze zwischen präseniler und seniler Demenz zu ziehen ist (Bronisch, 1950). Müller und Ciompi (1968) betonten die Bedeutung somatischer, vor allem kardio-vaskulärer Probleme für die Entwicklung seniler Demenzen. Zum Erhalt der allgemeinen Gesundheit diskutierten sie kritisch den Stellenwert der Vitaminbehandlung; der Hormone Cortison, Androgen und STH; der Stimulantien und Tonika; sowie weiterer biologischer Interventionen, wie etwa lyophilisierte Placenta oder Amnion-Extrakte (nach Filatow), Milz- und Knochenmarkextrakte (Bogolometz oder Bardach's orthobiotisches Serum), Prostata-Extrakte (Raveron) und Gelée royale. Speziell zur Gedächtnisverbesserung standen Procain oder Novocain-Injektionen (Aslan's Rejuvenationstherapie) zur Verfügung, Pemolin, Nukleoside (Citidin und Uridin), Pyrithioxin (Encephebol), Centrophenoxin, Solcoseryl, Complamin, Cosaldon, Hydergin, Cyclospasmol und Papaverin. Auch zur symptomatischen Behandlung nicht-kognitiver Störungen stand ein erweitertes pharmakologisches Arsenal mit Valium, Melleril, Largactil und anderen Psychopharmaka zur Verfügung. Slater und Roth (1977, S. 610)  wandten sich gegen die intravenöse Verwendung einer 10%igen Ribonukleinsäurelösung, die seit Anfang der sechziger Jahre zunehmend erprobt worden war.

Bei der Auflistung seines therapeutischen Arsenals fällt die innere Distanz von W.A. Lishman (1978) auf, der vermeidet, bestimmte Interventionen zu empfehlen. Lishman erwähnt die Bedeutung von Hydrierung, Ernährung, Vitaminen und internistischer Behandlung. Die Möglichkeiten einer symptomorientierten Psychopharmakabehandlung mit Phenothiazinen, Antidepressiva, Chloralhydrat, Nitrazepam und ggf. Analgesie wird angegeben. Ferner sind erwähnt die Vasodilatoren Cyclandelat, Hydergin und Naftidrofuryl zur leichten Steigerung der kognitiven Leistung. Erwähnt werden ferner Hochdosisvitamine, Antikoagulantien, Hyperoxigenierung, Ribonukleinsäuren zur Zellregenerierung, Stimulantien wie Pentylentetrazol und einige andere. Selbst in der neurologischen Literatur, z.B. Constantinidis und Richard (1985) sowie Stam (1985) zur Alzheimer Demenz und senilen Demenz fällt die Zurückhaltung hinsichtlich antidementiver Therapieansätze auf und die Betonung psychosozialer, neuroleptischer und antidepressiver Interventionen.

Ein wesentlicher Schritt hin zu symptomatischen Therapieverfahren war die Wiederentdeckung des cholinergen Defizits bei neurodegenerativen Erkrankungen. Friedrich Lewy hatte bereits 1913 einen ausgeprägten Neuronenverlust in der cholinergen Substantia innominata (Nucleus basalis Meynert) der Patienten mit Schüttellähmung festgestellt. Hassler (1938) bestätigte und erweiterte Lewy's Ergebnisse und erkannte die Bedeutung dieses vulnerablen Kerngebiets für kognitive Funktionen. Von Buttlar-Brentano (z.B. 1952) untersuchte die Neurodegeneration im cholinergen Basalkern nicht nur bei der Schizophrenie, sondern in den Folgejahren ebenfalls im Alter, bei seniler Demenz und  Lobäratrophie. Deutsch (1971) betonte erstmals die Rolle des cholinergen Systems für Lernen und Erinnerung. Drachmann (1977) konnte in pharmakologischen Experimenten den Zusammenhang zwischen cholinerger Neurotransmission und kognitiver Leistung experimentell bestätigen.  Gleichzeitig gelang es Bowen et al. (1977), ein präsynaptisch cholinerges Defizit im Neokortex der Patienten mit Alzheimer Demenz festzustellen. Verschiedene Autoren erkannten die zentrale strategische Bedeutung des Nucleus basalis Meynert für die Versorgung des gesamten Neokortex und des limbischen Systems mit Azetylcholin (Divac, 1975; Mesulam und van Hoesen, 1976; Wenk et al., 1980; Whitehouse et al., 1982).
Die systematische Ausbreitung der Plaque- und vor allem der Neurofibrillendegeneration bei der Alzheimer Demenz und die Beeinträchtigung nicht nur der cholinergen, sondern auch der glutamatergen und anderer Neurotransmittersysteme im limbischen System, Hirnstamm und Neokortex wurde in den Folgejahren detailliert dargestellt (Zusammenfassung bei Braak und Braak, 2002; Arendt, 2002).

(gekürzt aus: Antidementiva. 2003. Urban & Fischer)

 
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Abbildungslegenden (Abbildungen in: Antidementiva. 2004)

Abb. 1: Die Viersäftelehre als Schematismus der Entsprechungen zwischen Elementen, Qualitäten, Säften, Jahreszeiten und Lebensaltern

Abb. 2: Die mittelalterliche Ventrikellehre in einer Darstellung von 1523. Phantasie, Sensus communis und Imagination werden in der vorderen, Vernunft und Urteilsvermögen in der mittleren, das Gedächtnis in der hintere Gehirnkammer lokalisiert.

Abb. 3. Thomas Willis (1621-1675), einer der Wegbereiter des modernen Demenz-Konzeptes

Abb. 4: Philippe Pinel (1745-1826)

Abb 5: Jean Étienne Dominique Esquirol (1773-1840)

Abb.  F1: Carmin-gefärbter Plaque in der Hirnrinde (aus E. Redlich, 1898, S. 209, Fig. 1)

Abb. F2: Carmin-gefärbte Plaques in starker Vergrösserung (aus E. Redlich, 1898, S. 210, Fig. 2)

Abb. F3: Fibrillenbilder bei der Alzheimerschen Krankheit (aus E. Kraepelin, 1910, S. 628, Figur 143 a, b, c)

Abb. F4: Gruppenbild in A. Alzheimers Labor an der Psychiatrischen und Nervenklinik München, entstanden etwa 1909. Versammelt ist eine hochrangige Gesellschaft internationaler Neurowissenschaftler (stehend von links: F. Lotmar; (N.N. im Hintergrund); S. Rosenthal; Allers (?);  F. Nissl (?); A. Alzheimer; N. Achucarro; F.H. Lewy. Sitzend von links: Frau Grombach; U. Cerletti; N.N.; F. Bonfiglio; G. Perusini; Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung des Alzheimer Museums)