Hans Förstl


Friedrich Heinrich Lewy (1913):

Zur pathologischen Anatomie der Paralysis agitans
Deutsche Zeitschrift für Nervenheilkunde 50: 50-55

Als ich vor zwei Jahren über die ersten 20 von den jetzt 60 genau untersuchten Fällen berichtete, die ich mit wenigen Ausnahmen dem liebenswürdigen Entgegenkommen von Herrn Geheimrat Graeffner, dem Leiter der städtischen Siechenanstalten von Berlin, verdanke, äusserte ich mich dahin, dass die Hauptfrage in der Pathologie der Paral. agit. zunächst die Lokalisation des Prozesses bilde. In der Folgezeit hat man dies dahin ausgelegt, dass der klinische Begriff der Paral. agit. eigentlich abgewirtschaftet habe, und es nur der Untersuchung des einzelnen Falles bedürfe, um ihn unter die Arteriosklerose, senile, luetische, Entwicklungsstörung, Pseudosklerose usw. einzureihen, sofern der betreffende Prozess nur eine bestimmte Lokalisation aufweise. Davon kann nicht die Rede sein. Es ist keine Veranlassung, der symptomatischen Fälle von Paral. agit. zuliebe für die Hauptmasse klinisch wie pathologisch die einheitliche Genese ablehnen zu wollen. Anders liegt es mit der bekannten Variationsbreite der Symptome, für die wohl in der Tat Lokalisationsdifferenzen verantwortlich zu machen sind. Es ist nicht zu leugnen, dass unter dem Bilde einer atypischen Paral. agit. auch Prozesse verlaufen, die sich noch nicht mit Sicherheit in die Hauptgruppe einreihen lassen, aber auch bei diesen, von denen ich bereits acht beobachtet habe, finden sich mancherlei Übergänge zur typischen Form.
Ich möchte Ihnen zunächst ein Präparat eines solchen atypischen Falls demonstrieren, denn es zeigt die gleichen Veränderungen wie die typischen, nur in viel ausgesprochenerem Grade.
Diese Kranken, von denen Sie hier einige Photographien sehen, haben neben der üblichen Rigidität und einem meist nicht sehr ausgesprochenen Tremor und Sympathicusstörungen eine ungewöhnlich starke Kontraktur, die nicht dem Pyramidentyp folgt, sondern in mancher Weise an die beim Corpus striatum-Symptom und bei den Wilson'schen Fällen beschriebene erinnert. Ausserdem haben diese Leute alle 2—3 Tage anfallsweise auftretende, enorm heftige Schmerzen, „als ob die Sehnen zu kurz würden“. Es besteht Incontinentia urinae et alvi. Ferner bieten sie ein ganz übereinstimmendes psychisches Verhalten. Die Intelligenz ist völlig intakt. Es besteht aber eine gewisse Affekt- störung. Trotz sehr erheblicher Schmerzen sind viele eher vergnügter Stimmung, zu schnoddrigen, schlagfertig-witzigen Antworten aufgelegt. Dabei sind sie aber über ihre Lage keineswegs im unklaren. Eine gewisse Selbstironie tritt leicht hervor und damit dann ein Stimmungsumschlag mit Neigung zu Weinerlichkeit, der bei manchen Kranken ganz im Vordergrunde stehen und zu Nörgelei und Querulation, gelegentlich sogar zu vagen Beeinträchtigungsideen führen kann.
Diese Krankheitsform beginnt früh, Ende der 20er bis Anfang 40er und kann sich über 30 Jahre erstrecken.
Betrachten Sie das Zwischenhirn eines vorgeschrittenen Falles von Paral. agit. oder noch besser eines solchen atypischen makroskopisch von oben, so fällt auf, wie tief die Furche zwischen Thalamus und Schwanzkern eingesunken ist. Auf Frontalschnitten durch das Zwischen- hirn eines atypischen Falles sehen Sie nun hier, dass der gesamte Linsenkern auf kaum die Hälfte seiner normalen Grösse zusammengerückt und auch der Kopf des Schwanzkerns verkleinert ist. Nicht zu sehen ist am Markscheidenpräparat, dass vom Putamen sowie vom Glob. pall. überwiegend die obere Hälfte geschädigt ist, In dieser sind die Ganglienzellen zum grössten Teil ausgefallen, die übrig gebliebenen sind völlig sklerosiert. Das ganze Gewebe ist angefüllt mit grossen Gliazellen und -fasern. Von einer Erweichung, Cyste oder dergl. kann hier nicht die Rede sein. Die Degeneration ist eine streng systematische und hört genau mit dem Beginn der inneren Kapsel auf. Der Prozess kann nur als eine langsame, einfache Degeneration des Gewebes angesprochen werden, wobei die eigentliche Architektonik nicht gestört worden ist. Ungefähr das gleiche Bild findet man im Glob. pall., nur dass hier die grossen Ganglienzellen relativ wenig in Mitleidenschaft gezogen sind. Ausserdem bestehen sekundäre Degenerationen in der Meynert'schen Kommissur und geringeren Grades Forelschen Haubenbündel sowie in der Faserung zum Luysschen Körper und diesem selbst. Im Kleinhirn und Grosshirn sind ebenfalls pathologische Vorgänge zu beobachten, auf die ich hier nicht weiter eingehen will.
Das, was ich Ihnen soeben an einem besonders markanten Fall demonstriert habe, gilt im ganzen auch für die Paral. agil. in ihrer typischen Form, mit dem einzigen Unterschied, dass alle Veränderungen in sehr viel geringerem Maße ausgesprochen sind, so dass das Markscheidenpräparat häufig überhaupt nichts Pathologisches erkennen lässt. Das Zellbild zeigt aber auch hier eine starke Gliavermehrung, besonders durch gemästete Elemente, während die kleineren Gliakerne von lipoiden Stoffen und grünen und braunen Pigmenten vollgestopft sind. Die grossen Ganglienzellen sind stark geschrumpft, der Kern erheblich verändert, in manchen Fällen sieht man senile Fibrillenveränderungen. Der Nucl. caudat. ist in geringerem Maße befallen.
Im Glob. pall. gehen die Markscheiden der radiären Strahlung, aber auch der Markleisten zugrunde. Von grösserer Bedeutung ist aber der Abbau grauer Substanz, der sich hier gut verfolgen lässt. Auf dem Wege zu den Gefässen kann man die Abbauprodukte allerdings nicht sicher verfolgen. Wir sehen sie erst wieder, wenn sie um die Gefässe, wahrscheinlich durch die Fixierung, aus der Gewebsflüssigkeit niedergeschlagen werden. Diese mit Eosin leuchtend rot gefärbten, aber auch mit allen basischen Farben darstellbaren Kugeln sehr unterschiedlicher Grösse, die wohl den Choreakörperchen der A.utoren entsprechen, sind z. T. weder in Alkohol noch Benzol oder Chloroform löslich, besitzen also eine Eiweisskomponente. Andere lösen sich in diesen Mitteln. Ausserdem aber haben sie neben ihrem Eiweiss- noch einen lipoiden und einen Eisenbestandteil. Sie bräunen sich schliesslich mit Osmium und scheinen dann die Limitans gliae passieren zu können. Aber auch dann gelangen sie noch nicht alle in den Lymphstrom. Wir sehen, dass sich ganz gleichartige Produkte wie um die Gefässe auch in deren Media ablagern, wo sie, wie gelegentlich auch aussen, zu geschichteten Körpern werden, zusammenballen und schliesslich sogar Kalk aufnehmen können.
Auf diese Weise entsteht also zugleich mit dem Untergang von Nervengewebe eine Gefässwandveränderung, die ihrerseits wohl wieder die Gewebsernährung ungünstig beeinflussen und zu Blutungen führen kann. Noch nicht recht verständlich ist eine andere recht häufige Gefässwanderkrankung, eine Proliferation der Intima sicher nicht luetischer Natur, speziell im Putamen, die nicht selten zum Verschluss des Gefässes und zu kleinen Erweichungen führt und vielleicht mit manchen senilen oder arteriosklerotischenVeränderungen in Beziehung zu setzen ist.
Nach den Wilsonschen und anderen Erfahrungen kann man wohl den Putamenherd für die Ursache der Rigidität erachten.
Möglicherweise sprechen einige Fälle von besonders starkem Tremor bei grösseren Herden im Glob. pall. besonders dessen innerem Glied, für die Bedeutung des letzteren beim Zustandekommen des Tremors. Doch ist das physiologische Geschehen hier sicher ein sehr kompliziertes.
Der zweite Hauptsitz der Veränderungen und zudem derjenige, der weitere Anhaltspunkte für die Ätiologie des Prozesses liefert, befindet sich im sogenannten Meynertschen Kern der Ansa peduncularis oder Kern der Subst. innominata. Dieser Kern, über dessen Verbindungen und Funktion nichts Näheres bekannt ist, erstreckt sich in Frontalschnitten vom Verschwinden des Tract. opt. nach vorn bis ins Sept. pellucid. und enthält sehr grosse multipolare Ganglienzellen vom motorischen Typ. Manchmal schien es, als ob er den Fornix umgreifend bis an die Ventrikelwand reiche. Wenigstens fanden sich bis hierher Degenerationsprodukte. Doch wäre es auch möglich, dass es sich bei letzteren um sonderbar veränderte Achsenzylinder handelte. Die Zellen dieses Kernes tragen alle Zeichen einer senilen Veränderung, wie sie bei der senilen Demenz in den Rindenzellen beschrieben sind. Sie zeigen neben extremer Verfettung die sogenannte Alzheimersche Fibrillenveränderung. Parallel zu ihr sehen wir in der Mannschen Färbung eine Plasmaverdichtung in kugeliger oder länglicher Form, die manche Reaktion der Corp. amyl. gibt, sich aber auch mit Eosin färben kann. Das Plasma wird weiter vakuolär, der Kern schnürt sich ab und schliesslich bleiben nur die kugeligen, an Corp. amyl. erinnernden Gebilde im Gewebe liegen. Eine Glianarbe beendet den Prozess.
Welches Symptomenbild der Untergang dieses Kernes hervorruft, ist nicht ersichtlich.
Sehr ähnlich den eben beschriebenen Veränderungen sind die im sogenannten sympathischen Vaguskern am Boden der Rautengrube. Auch hier gehen die Zellen unter eigentümlichen Plasmaveränderungen und Auftreten einer fibrillären, silberfärbbaren Struktur zugrunde. Als Besonderheit tritt hier noch eine sehr hochgradige Quellung in den Vordergrund, wobei es zur Trennung einer glasigen äusseren und einer dunkleren inneren Masse kommt. Letztere kann sich dabei mit einem eosinfärbbaren Stoffe belegen. Auch kommt es zu Einlagerungen solcher Stoffe in den Zeilleib. Schliesslich gehen auch hier die Zellen und ihre Fortsätze manchmal unter Bildung ganz phantastischer Formen, die in nichts mehr an eine Ganglienzelle erinnern, zugrunde, und es bildet sich eine Glianarbe.
Auf Grund der Arbeiten über diesen Kern von Hudovernig, Koch, Onuf usw. und des Vergleichs der Krankengeschichte mit dem positiven resp. negativen Befunde könnte man daran denken, diese Erkrankung mit einigen der sympathischen Störungen der Paral. agit., Speichel-, Tränen-, Nasenfluss, Ödemen und Cyanosen einer oder mehrerer Extremitäten, Stellwag und Graefe, ein- und doppelseitigem Schwitzen, die ich alle nicht so selten beobachtet habe, in Zusammenhang zu bringen.
Manche Befunde, insbesondere das Verhalten der Zellfibrillen im Nuel subst. innominat. und im Putamen, das Verhalten der Glia beim Abbau, sowie die Befunde in der Rinde sprechen dafür, dass die Paral. agit. den senilen Erkrankungen nahe steht, obwohl wieder andere, wie z. B. die progressiven Gefässveränderungen, wesentliche Besonderheiten darstellen, die noch ihrer Aufklärung harren.
Auf einen Punkt möchte ich noch hinweisen. Der Übergang vom normalen zum pathologischen Senium vollzieht sich ja klinisch wie pathologisch in fliessenden Übergängen. Auch Formes frustes einer Paral. agit. sine agit. kann man bei senilen Leuten nicht so sehr selten beobachten. So ist es nur natürlich, dass sich auch im Putamen einfacher Seniler häufig eine Gliavermehrung findet. Wie stark eine solche sein muss, wie viele Zellen eines Kernes erkrankt sein müssen, um deutliche Symptome hervorzurufen, das lässt sich zahlenmässig kaum angeben. Ebensowenig sind die im Glob. pall. geschilderten Abbauprodukte ein besonderes Charakteristikum der Paral. agit. Sie sind uns nur ein Wegweiser, dass dort Gewebe zugrunde gegangen ist. Auch hier kann nur die Gesamtheit der geschilderten pathologischen Erscheinungen zu einer Diagnose führen.
Im Rahmen des heutigen Vortrages liess sich natürlich nur ein kurzer Überblick über die wichtigsten Befunde geben, und ich glaube nicht, dass damit die Frage der Paral. agit. endgültig gelöst ist. Insbesondere bedürfen noch die in der Literatur gerade auch der letzten Zeit klinisch veröffentlichten Fälle juveniler Paral. agit. der Erforschung. Ein Teil von ihnen gehört vielleicht zu den Wilsonschen Fällen, während über die Zugehörigkeit der übrigen erst die histopathologische Untersuchung Aufklärung bringen wird.

Diskussion:

Herr Oppenheim:

Auffallend ist es, dass klinisch ganz verschiedene Zustände so gleichartig lokalisierte Veränderungen bieten, wie die Vogt-Oppenheimsche Krankheitsform und die Paralysis agitans.

Herr Max Löwy-Marienbad und Helouan bei Cairo: Es dürfte für die Beziehung der Muskelrigidität zum Nucl. leptiformis nicht ganz ohne Interesse sein, dass ich bei symmetrischen Erweichungsherden im Nucl. lentiformis und Nucl. caudat. durchaus das Bild der Paralysis agitans sine agitatione beobachten und beschreiben konnte (Deutsche Medizinalzeitung 1903). Dieser Fall zeigte auch eine Mikrographie, ähnlich wie sie in einem beigegebenen Falle von echter Par. agitans bestand; an einem anderen Falle konnte ich die Mikrographie auf einen isolierten Rigor der Schreibkoordination, auf einen koordinatorischen Rigor zurückzuführen und habe diesen auch bei der Par. agit. als das Wesentliche der Muskelrigidität vermutet und dabei auf den durch den Rigor nicht gestörten Ablauf der Sehnenreflexe verwiesen (Monatsschrift 1904 oder 1905).

Herr L e w y (Schlusswort): Die Verschiedenheit des klinischen Bildes bei Sitz einer Erkrankung im Linsenkern muss wohl aus der Mitbeteiligung anderer Systeme, über die wir noch nicht genügend orientiert sind, resultieren. Speziell verhalten sich die klinischen Symptome ja verschieden bei angeborenen und später erworbenen Herden. Die Jelgersmaschen Befunde haben als Ausgangspunkt der Untersuchungen gedient, sich aber Vortr. wie auch Jelgersma nur in einem Teil der Fälle bewahrheitet, dienen also nur als ein weiterer Hinweis für den Sitz des Prozesses.