Hans Förstl




IDENTIFIKATION UND IHRE STÖRUNGEN

Capgras, Fregoli, Intermetamorphose, reduplikative Paramnesie


1. Einleitung: Identität und Identifikation

Jaspers (1913) zerlegte das Ich-Bewusstsein oder die Ich-Identität als Wissen des Individuums um seine eigene Identität in folgende Komponenten: (1) Aktivitätsbewusstsein, Tätigkeitsgefühl, (2) Einfachheit („ich bin einer im gleichen Augenblick“), (3) Kontinuität des Selbst-Empfindens, und (4) Ich im Gegensatz zum Anderen. In anderen Worten: das Selbsterleben entsteht aus der wahrgenommenen Autorschaft (1), Egozentrizität (2), Kontinuität (3) und Konfrontation (4) mit Anderen. Für den Betrachter besteht die personale Identität eines Anderen in dessen konstanter Erscheinung und situativ konsistenter und daher vorhersehbarer Reaktionsweise. Davon bin „Ich“ von vorneherein abgegrenzt und meiner selbst im gesunden Zustand sicher.

Diese selbstverständliche Identität repräsentiert eine wesentliche Voraussetzung für die zügige Bewältigung alltäglicher Probleme, deren Bearbeitung durch eine wiederholte und ausführliche Reflexion existentieller Grundlagen behindert würde. Diese Selbst-Verständlichkeit ist mein fester Punkt im Weltall und auf dieser Basis erledigt das Gehirn seine geistigen Geschäfte in wogenden neuronalen Mehrheitsentscheidungen ohne allzu viele Turbulenzen.

Durch den menschlichen Hang zur Nachdenklichkeit, zur Rumination bestimmter Themen, die für den eigenen Erfolg durch die Anpassung unseres Verhaltens bedeutsam erscheinen, beschäftigen wir uns dennoch immer wieder mit dem Vergleich von Selbst und Anderen. Wir lernen am vorbildlichen Modell der Anderen, an deren Erfolgen und Misserfolgen. Dadurch bleibt uns erspart, viele Erfahrungen selbst zu machen zu müssen.

Unter bestimmten Bedingungen verändern sich die scheinbar selbstverständlichen Voraussetzungen unseres Erlebens und können in allen von Jaspers aufgeführten Phasen gestört werden. Bei vielen Erkrankungen bezieht sich eine gesteigerte Skepsis scheinbar auf die Anderen, auf die Umgebung, und nicht zunächst auf das Selbst, das erst beim weiteren Fortschreiten der Störung für den Patienten spürbar in Mitleidenschaft gezogen wird. Die souveräne Einschätzung der Handlungen von Anderen, die intakte ToM bilden anscheinend eine wesentliche Grundlage unseres eigenen Wohlbefindens.

Das vertraute Gegenüber von Anderen und Selbst wird besonders eindrucksvoll bei den wahnhaften Missidentifikationen erschüttert, die im Anschluss dargestellt werden. Sie sind gefährlich. Der Verlust der eigenen Selbstverständlichkeit und die veränderte Vertrautheit mit Anderen wirkt bedrohlich und kann heftige Reaktionen auslösen, mit denen sich der Betroffene gegen diese vermeintlichen Scharaden zur Wehr setzt.

 
2. Wahnhafte Missidentifikation: frühe Berichte

Meist werden als Erstbeschreiber typischer wahnhafter Missidentifikationen Capgras und Reboul-Lachaux (1923) genannt. Arnold Pick (1903a) hatte aber bereits 20 Jahre früher entsprechende Patienten geschildert:

„... Eine genaue Analyse einschlägiger Beobachtungen ergiebt zuweilen, dass keinerlei Störung der sinnlichen Perception sich nachweisen lässt, namentlich auch keine Illusion, sondern einfach das Fehlen der Bekanntheitsqualität es ist, welches solche Kranke z.B. zu der  Äusserung veranlasst, die Personen ihrer Umgebung, selbst die nächsten Angehörigen seien nicht dieselben, vielmehr verändert; zuweilen lässt sich dabei sogar eine Dissociation der Bekanntheitsqualität nachweisen; so gab z.B. ein solcher Kranker, der behauptet hatte, die Frau bei der er wohnte, wäre nicht seine Mutter, später, nach einigen Tagen des Anstaltsaufenthaltes, an, er sei noch immer nicht sicher, ob die ihn besuchende Mutter diese wirklich sei; deren Stimme sei wohl dieselbe, aber bezüglich ihres sonstigen Aussehens, an dem er aber eine Veränderung nicht angeben könne, komme sie ihm fremd vor.
Um das Gegenstück zu der eben besprochenen Erscheinung könnte es sich in dem von O. Rosenbach (Erlenmeyer’s Centralblatt, 1886, Nr. 7) beschriebenen Fall handeln, wo ein 40jähr. geistesgesunder Mann anfallsweise nach angestrengter Arbeit, in einem Zustand mangelnder Aufmerksamkeit, auf der Strasse in fast allen Begegnenden Bekannte sieht, was sich erst nach genauerem Besinnen corrigirt.“

Der erstgenannte Patient zeigt ein sogenanntes Capgras-, der zweite ein Fregoli-Phänomen. Courbon und Fail (1927) verwiesen in ihrer Studie über die Verkennung fremder Personen als Bekannte auf den Schauspieler Fregoli, der sich perfekt in seine Rollen verwandeln konnte. Ähnliche Störungen hatte Kahlbaum (1866) als Illusionen erklärt. Pick (1903a) schloss sich dieser Meinung nicht an, sondern betonte die Bedeutung des Bekanntheitsgefühls, das zur Erinnerungsgewissheit führe. Bekanntheitsgefühl ist ein Synonym für „Vertrautheit“, als Ergebnis des Vertrauens, das in fortgesetzten sozialen Interaktionen entwickelt wird. Pick (1903b) fügte die Beschreibung einer reduplikativen Paramnesie für Orte hinzu; ein Patient hatte behauptet, es gebe zwei genau gleich aussehende Kliniken, denen zwei Professoren gleichen Namens als Direktoren vorstünden etc. Die Vertauschung von Personen  - der Erste schlüpft in die Gestalt des Zweiten, der Zweite in die des Ersten – nannten Courbon und Tusques (1932) „Intermetamorphose“.

3. Wahnhafte Missidentifikation: Systematik
Nach Arnold Picks Kriterium eines gesteigerten oder verminderten/fehlenden Bekanntheitsgefühls lassen sich die wahnhaften Missidentifikationen wie folgt einteilen (Tab. 1).

Tabelle 1: Beispiele eines veränderten Bekanntheitsgefühls mit Hypo- und Hyperidentifikation von Ort/Zeit/Situation, von anderen Personen oder der eigenen Person.

Bekanntheitsgefühl    Hypoidentifikation    Hyperidentifikation
Ort / Zeit / Situation    Jamais connu    Deja connu
Andere Personen    Capgras    Fregoli
Selbst    Spiegelzeichen    Selbst-Klone

ORT, ZEIT, SITUATION: Bei der reduplikativen Paramnesie des Ortes akzeptieren die Patienten meist eine äusserliche, formale Ähnlichkeit oder sogar Gleichheit von Ort, Zeit oder Situation, fühlen jedoch keine ausreichende Bekanntheit, Vertrautheit damit. So gebe es z.B. ein ähnliches Gebäude, aber einige marginale Abweichungen oder Details verrieten die falsche Identität. Diese formalen Differenzen werden zur Erklärung der fremdartigen Anmutung gesucht, gefunden und erklärt. Weshalb sollte ein derartiges Lügengebäude errichtet werden, ein Potemkinsches Dorf? – Am ehesten mit heimtückischer Absicht.

Bei dem „jamais connu“, noch nie gekannt oder gesehen („vu“), gehört („entendu“) etc.; hier ist die Vertrautheit, das Bekanntheitsgefühl abhanden gekommen. Diese Phänomen treten im Zusammenhang mit epileptischen Anfällen und nach Schädel-Hirn-Traumata auf. Der häufigsten Form einer Hypoidentifikation des Ortes begegnet man bei dementen Patienten, die ihre eigene Wohnstätte – Haus, Wohnung oder Heim – nicht erkennen, obwohl sie mitunter viele Jahre dort verbracht haben. Diese Verkennung ist leicht mit Defiziten des Neugedächtnisses zu erklären, die vor allem die jüngeren Teile seiner Biographie betreffen und bei wachsendem Misstrauen, Angst und Erregung auch Anteile des älteren Gedächtnisses  - zumindest passager –  beeinträchtigen. Beruhigt sich die Lage, können Erinnerung und Akzeptanz teilweise wiederkehren.

Die ausgeprägte Hyperidentifikation von Ort/Zeit/ Situation wird als je nach Modalität und Ausdehnung als „deja connu, vu, entendu, ...“ bezeichnet. Sie kann momentan aufblitzen und zu einer leichte Irritation führen, die bei erhaltener innerer Distanz in erster Linie von Amüsiertheit und Interesse geprägt ist („mir ist, als hätte ich das schon einmal geträumt“), oder kann längere Zeit anhalten. Dabei ist es schwer, zu entscheiden, ob die kürzer dauernden Erlebnisse als Ausdruck eines epileptischen Anfalls anzusehen sind; oder als tatsächliches Wiedererkennen einer bereits erdachten und erträumten, plausiblen und signifikanten Konstellation; oder als  tatsächliche Wiederholung eines zwischenzeitlich vergessenen, jetzt aber wieder erkannten Erlebnisses.

PERSONEN: Das Capgras-Phänomen ist die meist-zitierte, klassische wahnhafte Missidentifikation. Eine andere, meist nahe stehende, subjektiv bedeutungsvolle Person wird nicht mehr als echt akzeptiert, stattdessen habe jemand anderer deren Rolle übernommen. Charakteristisch sind diese Störungen im mittleren Stadium einer Alzheimer Demenz, in dem die Patienten mit gealterte Angehörige nicht mehr erkennen, sondern sich weiter auf die im Altgedächtnis abgespeicherten Bilder stützen. Auch hier tragen Defizite des formalen Erkennens zum fehlenden Bekanntheitsgefühl bei. Das Befremden, die mangelnde Vertrautheit kann sich aber auch im Kontext anderer Erkrankungen ohne schwerwiegende formal-kognitive Defizite entwickeln.

Das gesteigerte Bekanntheitsgefühl (Fregoli-Phänomen) kann sich bei oberflächlicher Ähnlichkeit der fälschlich identifizierten Person einstellen, aber auch bei einem vollkommenen Fehlen gemeinsamer äusserer Merkmale. Die Patienten insistieren, dass es sich um einen Bekannten oder eine andere bestimmte Person handle. Das Leugnen derart Verkannten nützt im Allgemeinen nichts. Nicht immer sprechen die Patienten ihre Überzeugung aus und mitunter tragen sie den anhaltenden Verdacht lange mit sich herum und halten eine doppelte Buchführung aufrecht. Die personale Hyperidentifikationen reichen von einem abstrakten Anwesenheitsgefühl bis zur Beseelung unbelebter Objekte. Nahezu alle Menschen verspüren in der Zeit nach dem Verlust einer nahe stehenden Person ein Gefühl der Anwesenheit, das bis zur konkreteren Illusion reicht, sie sitze noch in ihrem Lieblingssessel, mache die gleichen Geräusche und rauche dieselbe Pfeife, ganz wie immer. ToM reicht sogar über den Tod eines anderen hinaus. Andererseits werden – besonders bei emotionaler Isolation – sogar unbelebte Objekte vom Teddybären bis zur Kaffeekanne beseelt (Animation). Dabei wird deutlich, dass in unserer Entwicklung vom Kleinkind bis zur Alters-assoziierten Demenz die ToM ein triftiges, zeitweise geschäftig überdecktes Grundbedürfnis darstellt, das sogar vor Ersatzobjekten nicht halt macht. Während das Spiel mit Puppen etc zunächst der Einübung sozialer Fertigkeiten diente und die Kapazität der ToM beim Erwachsenen im Alltag oft gesättigt wird  -  durch konkrete Personen, Simulationen in unserer Vorstellungswelt und durch die Pseudo-Sozialkontakte der Medien – laufen diese viel geübten Routinen in der Isolation ins Leere und evozieren imaginäre Sozialkontakte.

Die Intermetamorphose kann als Kombination von Capgras- und Fregoli-Phänomen aufgefasst werden, bei der zwei Personen ihr Aussehen beziehungsweise ihre Identität tauschen (was auf das Gleiche hinaus läuft).

SELBST:  Die Hypoidentifikation des Selbst kann sowohl durch kognitive Schwierigkeiten bei der Selbst-Erkennung ausgelöst werden, als auch durch affektive Veränderungen der Selbst-Wahrnehmung. Typisch wiederum ist das Spiegel-Zeichen bei der Demenz, wobei der Patient nicht mehr in der Lage ist, sein eigenes Aussehen im Spiegel und die gespiegelten Handlungen als Selbst-initiiert zu erkennen, - entsprechend die Reaktion auf den seltsamen Unbekannten, der nicht weicht, sondern grimassiert, gestikuliert, schreit und droht.

Im Gegensatz zu dieser kognitiv bedingten Verkennung kann ein Patient mit affektiver oder schizophrener Erkrankung das Gefühl entwickeln, er sei bereits weit gehend oder gänzlich abgestorben (Cotard-Symptom; 1880, 1882).  Hinweise auf Descartes und sein Argument („cotard ergo es“) sind genauso schal und belanglos wie viele andere philosophische Schlaumeiereien und theologische Tröstungsversuche. Das Steppenwolf-Symptom (Hesse, 1927) romantisiert das soziale Hinscheiden eines Menschen.

Bei der gesteigerten Selbstwahrnehmung kann es sich um subjektive Doppelgänger („subjective doubles“; Selbst-Klonierung) handeln, oder um einen Perspektivwechsel, bei dem der Betroffene von aussen auf sich blickt, sich selbst sieht (Heautoskopie). Die Ursachen heautoskopischer Erlebnisse sind vielfältig und reichen von der Schizophrenie bis zu physischen Extrembelastungen. In der Literatur scheinen sie häufiger aufzutreten als in der nervenärztlichen Praxis (Hildenbrock, 1986).

Meist – soweit man danach fragt! – werden diese Symptome im Kontext anderer Erkrankungen entdeckt. Sie treten aber auch als monothematische Wahnformen oder als Halluzinationen auf, je nach dem, ob die gedankliche Beschäftigung damit oder die Wahrnehmungstäuschung im Vordergrund steht. 

4. Varianten der Missidentifikationen

Bei der transienten globalen Amnesie, während der ein Patient akut nicht mehr imstande ist, seinen Erlebnisspeicher (episodisches Gedächtnis) zu aktualisieren und sich damit zu Ort, Zeit und Situation zu orientieren, entwickelt sich eine irritierte, staunige Stimmungslage, ähnlich einem anhaltenden „jamais connu“.

Die Hyperidentifikation kann sich auf die Handlung und die Schauspieler eines Fernsehfilms beziehen, die nun im Zimmer des Patienten agieren (Fernsehzeichen, „TV-sign“). Dies kann in Abhängigkeit vom Sujet des Films zu amourösen oder aggressiven Komplikationen führen.

Imaginäre Gäste („phantom boarders“) bedürfen keines televisionären Hintergrundes, sondern können sich auch durch Geräusche, Gerüche, verlegte Gegenstände oder andere parapsychologische Indizien verraten. Zum Charles-Bonnet-Symptom - also lebhaften, szenischen optischen Halluzinationen - können Visus- und Konzentrationsstörungen ebenso beitragen wie soziale Isolation. Typisch ist das Auftreten nach einer Augenoperation in abgedunkelter, fremder Umgebung während des Aufwachens (Dunkelzimmer-Delir). Bei chronischer, auch selbst gewählter sozialer Deprivation und beginnenden kognitiven Defiziten im Senium stellen sich die zunächst ungebetenen Gäste beim Nachlassen der Aufmerksamkeit und leichtem Dösen am Spätnachmittag ein. Sie können nicht sprechen, kommen aber manchmal durch die Wand und verschwinden auf dem gleichen Wege, wenn man erschrickt und sie energisch verscheucht. Stellen sie sich regelmässig zur gleichen Stunde ein, weicht der Widerstand der Gastgeber, selbst wenn sich die Gäste als wenig kommunikativ erweisen. Sie gewinnen einen gewissen Unterhaltungswert und werden akzeptiert, auch wenn sie sich – wie gelegentlich berichtet – unbekleidet an den Tisch setzen. Vereinzelt wird der Tisch auch gedeckt oder sogar eine warme Mahlzeit angeboten („dinner-for-one“-Phänomen).

Halluzinosen, die das Selbst betreffen, sind meist epileptisch, vaskulär oder durch Drogen induziert. Bei dem „Alice im Wunderland“-Symptom (Carroll, 1865) unterliegt der Patient einer verzerrten optischen Wahrnehmung mit Makro- und Mikropsie, die zu einer entsprechend veränderten Selbstwahrnehmung führt. Nach Jonathan Swift (1726/1735), Gullivers Reisen wurden diese veränderten Grössenwahrnehmungen von Selbst und Umfeld auch als Lilliput- und Brobdingnag-Halluzinationen bezeichnet.  Lewis Carroll und Jonathan Swift litten vermutlich unter Migräne und anderen Erkrankungen, beschrieben also in ihren Werken vermutlich eigene Wahrnehmungserfahrungen.

Weitere derzeit diskutierte Varianten der somatischen Identitätsstörungen beziehen sich auf das eigene Geschlecht vom äusseren Anschein bis zur biologischen Ausstattung (Transvestitismus, Transsexualität) und vermeintlich überflüssige Körperteile (Apotemnophilie, Amputationsneurose, „body identity disorder“; Braam et al., 2006). 

Emotionale Verkennungen wie Minderwertigkeitsgefühl oder Grössenideen finden sich bei Störungen der Persönlichkeit oder affektiven Erkrankungen. Sonderformen sind der erotische Wahn (Clerambault Symptom), bei dem sich die Patienten in reale Personen  verlieben und irrtümlich annehmen, diese Zuneigung werde erwidert. Sie schliessen dies aus vermeintlichen diskreten Zeichen. Dieser Liebe kann lange Zeit im Stillen gefröhnt werden. Beim krankhaften Nachstellen („Stalking“) nehmen die Patienten Zurückweisungen durch die geliebte Person meist nicht ernst und setzen die Kontaktversuche fort. 

In anderen Kapiteln wird ausführlich auf die Veränderung von Ich-Grenzen und Urheberschaft bei der Schizophrenie eingegangen, die zu einer schwerwiegenden Veränderung von Identität und Identifikation führen.



5. Funktionelle Neuroanatomie

Während Pick (1903a/b) die Störung des Bekanntheitsgefühls, der Vertrautheit zur Erklärung reduplikativer Phänomene in den Vordergrund stellte, vermuteten Ellis und Young (1990) ein wesentliches und spezifisches neuropsychologisches Defizit im Bereich des Gesichtererkennens. Diese sozial bedeutsame Funktion ist im Bereich des Gyrus fusiformis verankert. Nach isolierten bilateralen oder rechtsseitigen Läsionen des Gyrus fusiformis sind die Patienten nicht mehr imstande Gesichter zu erkennen (Prosopagnosie; Bodamer, 1947). Bei einem Teil der Bevölkerung liegt eine genetisch vermittelte „Prosophypognosie“ vor. Bei der chronischen Schizophrenie ist der Gyrus fusiformis verschmächtigt (Onitsuka et al., 2003).

Dem Gyrus fusiformis vorgeschaltet sind die parieto-okzipitalen Assoziationsareale (Onitsuka et al., 2003). Die Informationen im Gyrus fusiformis werden verglichen mit den Daten im visuellen Langzeitspeicher des anterioren inferioren Temporallappens (Sakai und Miyashita, 1993). Dieser Vergleich wird von zwei weiteren Regionen unterstützt, nämlich dem limbischen System - und zwar insbesondere dem Gyrus parahippokampalis zum Wiederaufnehmen der Gedächtnisspur - und dem Präfrontalkortex zur Auswahl und Steuerung des Prozesses (Hudson und Grace, 2000). Dabei scheinen der rechten Hemisphäre vor allem globale, intuitive, „emotionale“ Aufgaben zuzukommen, während die linke eine kritischere, „rationale“ Detailanalyse vollzieht. Nach einer unilateralen Schädigung der linken inferioren Temporookzipitalregion wurde eine Beeinträchtigung des Gesichtserkennens bei gleichzeitig gesteigerter (falscher) Vertrautheit beschrieben (Vuilleumier et al., 2003). Eine veränderte Gesichtwahrnehmung kann möglicherweise nicht nur bei einer aktuellen Konfrontation, sondern auch aus der Erinnerung zu einer Missidentifikation mit wahnhaftem Überbau beitragen (Dietl et al., 2003).

Bei wenigen Patienten mit wahnhaften Missidentifikationen ist jedoch eine schwerwiegende Agnosie in einem spezialisierten Bereich nachzuweisen. Generell gilt, dass wir uns Gesichter nur wenig minutiöser merken können, als andere Details unserer Umwelt, aber sehr wohl fähig sind, rasch Muster zu erinnern, erkennen und zuzuordnen. Damit spielen neben rezeptiven Fähigkeiten auch aktive Bewertungsprozesse eine frühe und mit entscheidende Rolle. Hierzu gehören einerseits Gestimmtheit und Interesse, ferner die Fähigkeit Zusammenhänge herzustellen und Interpretationen zu entwickeln, ebenso wie die kritische Prüfung dieser Bewertungen.

Für die Mehrzahl der Patienten erscheint ein anderer Faktor weit wichtiger als spezifische rezeptive Defizite, nämlich eine Störung des Gedächtnisses. Ein intaktes episodisches Gedächtnis bildet die Voraussetzung nicht nur des „autonoetischen Bewusstseins“ (Gardiner, 2001), sondern ganz allgemein der Orientierung vor allem auch im sozialen Umfeld.

Bei neurodegenerativen Erkrankungen besteht ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten der Missidentifikationen und dem Ausmass der morphologischen Hirnveränderungen (Joseph et al., 1999). Während bei Patienten im leichten Stadium einer Demenz nur selten wahnhafte Missidentifikationen nachzuweisen sind, steigt deren Häufigkeit im mittleren Stadium an, um dann bei fortgeschrittener Demenz wieder abzunehmen, also in einer Phase, in der differenzierte psychopathologische Phänomene nicht mehr entwickelt und artikuliert werden können (Förstl et al., 1994; Marantz und Verghese, 2002). Nach Schädel-Hirn-Traumata erweisen sich Missidentifikationen mit der Rückbildung mnestischer Störungen als reversibel (Pisani et al., 2000).  Art und Intensität der Reaktion auf diese Fehlinterpretationen werden durch Alkohol und andere Substanzen mit bestimmt (Aziz et al., 2005).

Abbildung 1 fasst wesentliche Verarbeitungsschritte bei der Entwicklung kognitiv-emotionaler Kongruenz beziehungsweise einer Dissonanz zwischen „äusserlicher“, formaler Bekanntheit und „innerlicher“, inhaltlicher Vertrautheit zusammen. Defizite entweder der kognitiven Detailwahrnehmung in der dominanten Hemisphäre oder der emotionalen Wahrnehmungsprozesse der nicht-dominanten Hemisphäre allein reichen für die Entstehung einer wahnhaften Missidentifikation nicht aus. Eine kritische Evaluation kongruenter oder dissonanter Information kann – in Abhängigkeit vom Grad der Abweichung – zum Abrufen zusätzlicher Information aus Umgebung oder Erinnerung führen und zur eventuellen Revision der Syntheseleistung – sofern diese Fähigkeit zur Selbstkritik vorhanden ist. Auch bei mangelnder Plausibilität kann die festgestellte Inkongruenz mangels verfügbarer Ressourcen unbearbeitet ad acta gelegt werden. Freie Valenzen zur ToM können jedoch auch aufgewandt werden, um Intention und Gefahrenpotential der wahrgenommenen kognitiv-emotionalen Dissonanz aufzudecken. Zu welchen Reaktionen Ablehnung und Misstrauen letztlich führen hängt auch von Stimmungslage und Selbstkontrolle ab.


5. Ursachen der Identitätsstörungen

Wie im vorangegangenen Abschnitt geschildert, können Störungen in mehreren Phasen zwischen Wahrnehmung und Reaktion zu wahnhaften Missidentifikationen beitragen. Die Wahrnehmung kann sowohl durch globale zerebrale Funktionsstörungen mit grundlegenden neuropsychologischen Defiziten bedingt werden (z.B. Vigilanzminderung, Verwirrtheit, ...), als auch durch spezifische Läsionen (z.B. Infarkte, Tumoren, ...) und Defizite, vor allem im Bereich der nicht-dominaten Hemisphäre (Tabelle 2).  Relevante Hirnareale können nicht allein durch ausgeprägte strukturelle Veränderungen (z.B. Neurodegeneration, ...) verändert werden, sondern bei schweren psychischen Erkrankungen (z.B. Schizophrenie, dissoziative Störungen, ...) funktionell beeinträchtigt sein. Diese Erkrankungen und//oder die objektiven Lebensumstände lassen häufig kein soziales Korrektiv für eine in die Irre laufende ToM zu.

In den letzten Jahren wurde die Bedeutung der wahnhaften Missidentifikationen vor allem als häufige und belastende Komplikationen der Demenzen wieder entdeckt (Förstl et al., 1991a; b). Dabei leiden die Angehörigen häufig stark unter den Verkennungen, zum einen durch die mangelnde Anerkennung auch ihrer  Leistungen für die Patienten, zum anderen durch die Aggressivität, mit der sich die Patienten gegen die vermeintlich fremden Eindringlinge zur Wehr setzen können. Capgras-, Fernseh- und Spiegelzeichen sind typisch für das mittlere Stadium einer Alzheimer Demenz. Ausgeformte, szenische Halluzinationen (Charles-Bonnet-Symptom) finden sich meist bei einer Demenz mit Lewy-Körperchen mit einem cholinergen und dopaminergen Defizit. Grund dafür ist eine mangelnde laterale Inhibition beziehungsweise Reizfilterung in den primären und sekundären visuellen Assoziationsarealen durch das cholinerge Defizit (Förstl, 2006). Die Entwicklung einer Halluzinose kann besonders durch die energische Substitution mit dopaminergen Parkinson-Medikamenten angestossen werden. 

Tabelle 2: Beispiele biologischer Ursachen wahnhafter Missidentifikationen nach kasuistischen Berichten (erweitert nach Förstl et al., 1991a/b; Rentrop et al., 2002).

Zerebral    Alzheimer Demenz, Demenz mit Lewy-Körperchen / Demenz bei Morbus Parkinson, andere neurodegenerative Erkrankungen; Hirninfarkte und Blutungsfolgen; Schädel-Hirntrauma, Normaldruckhydrozephalus; Epilepsie vor allem bei parieto-okzipitalen Narben; andere Raumforderungen; Alkoholismus und dessen zerebrale Folgekrankheiten; zentrale Sehstörungen; ...
Endokrinologisch    Erkrankungen von Schilddrüse und Nebenschilddrüse, Diabetes mellitus, Hypoglykämie
Kardiovaskulär    Myokardinfarkte, Hypertonus, Anämie
Infektiös    Tuberkulose, Pneumonie, AIDS, Neurozystizerkose
Andere    Fehlernährung z. B. Folsäuremangel, hepatische Enzephalopathie, Klinefelter-Syndrom (47 XXY)
Drogen, Medikamente    Amphetamine, Kokain, Digoxin, Phenytoin, Disulfiram, Metrizamid (z.B. nach Myelographie), anticholinerge Antidepressiva wie Amitriptylin, Ketamin, Dimethyltryptamin, Harmin, Harmalin, Bufotenin (Krötengift, „doing the toad“) 


Durch eine Reihe von Drogen, vor allem die Halluzinogene, können dissoziative und Depersonalisationserlebnisse hervorgerufen werden (Mahew, 2005). Cannabis führt zusätzlich zu einem veränderten Zeiterleben mit Lethargie und gehobener Stimmung. LSD kann ausserdem visuelle Halluzinationen auslösen. Meskalin verursacht Verzerrungen von Zeit und Raum bis zu „out-of-body“-Erfahrungen, intensiviert die Wahrnehmungen bis zur Synästhesie und zu eidetischen Bildern. Das „Empathogen“ Ecstasy scheint die Grenze zwischen Selbst und Anderen aufzulösen. Phencyclidin (PCP)  und Ketamin führen in über Relaxation, Wärmeempfinden, Anästhesie zu Trance, Delir, eventuell Agitation und Koma. Zahlreiche andere Substanzen beeinflussen die gewohnten Wahrnehmungen und Handlungseinstellungen im Umgang mit Anderen.   Weitere Drogen und organische Ursachen sind in Tabelle 2 aufgelistet.

Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen):
Nach der ICD-10 (1991) findet sich bei den dissoziativen Störungen kein ausreichender Hinweis auf eine körperliche Erkrankung, welche die aufgetretenen Störungen erklären könnte. Es bestehe jedoch ein überzeugender zeitlicher Zusammenhang mit belastenden Ereignissen, Problemen und Bedürfnissen. Die folgenden Konversionsstörungen werden unterschieden:
•    psychogene Amnesie mit untypischem Muster gestörter Erinnerung; die Defizite folgen entsprechen nicht den neuropsychologischen Gesetzmässigkeiten, sondern betreffen vor allem biographisch relevante und problematische Details.
•    Fugue mit Flucht aus dem gewohnten Umfeld, wobei für die Reise meist eine Amnesie besteht und die Motive der Reise nicht klar angegeben werden können.
•    Stupor mit ausgeprägter Aspontaneität bei intakten neurologischen Reaktionen.
•    Bewegungsstörungen mit Verlust der aktiven Beweglichkeit bei Funktionen, die normalerweise der willkürlichen Kontrolle unterliegen oder mit beeinträchtigter Koordination wie etwa Gang- und Standstörung.
•    Sensibilitätsstörungen mit untypischer, keinen neurologischen Regeln entsprechender Verteilung.
•    Krampfanfälle mit häufig dramatischer Ausgestaltung, untypischer Symptomatik und eigenartigem Verlauf .
•    Ganser Phänomen mit charakteristischem scharfem Vorbeiantworten und -reagieren, wobei die Fragen und Aufforderungen offensichtlich verstanden wurde.
•    Identitätsstörung („multiple Persönlichkeit“) mit im Allgemeinen psychoanalytisch induzierten multiplen Selbsts bei suggestiblen Persönlichkeiten, die häufig bereits früheren Traumatisierungen unterworfen worden waren.
•    Besessenheitszustände mit meist religiös induzierter Überzeugung von anderen (Personen, Geistern, Teufel, Gott, ...) beherrscht zu werden.
•    Trance mit Auflösung der personalen Identität und Fokussierung auf Umgebungsreize bei gleichzeitiger Einschränkung auf ein sehr kleines Verhaltensrepertoire; häufig im Vorfeld einer schizophrenen Psychose oder infolge eines Substanzmissbrauchs.
•    Depersonalisationsstörung (DSM-IV, 1994) ein persistierendes oder wiederholtes, subjektiv belastendes Gefühl der Ablösung vom eigenen Selbst, das wie von aussen betrachtet wird. Die Einzelteile erscheinen als nicht mehr „Ich-zugehörig“ und sogar das Selbst wird nicht mehr als authentisch erlebt. Das Verhalten der Betroffenen kann dabei weitgehend unauffällig wirken.
Bei Ganser-Syndrom, dissoziativer Identitätsstörung, Besessenheit, Trance und Depersonalisation liegt eine zentrale, bei den anderen dissoziativen Störung ein zumindest marginale Störung der Selbst-Identität vor.

Bei Meditation – als absichtlich herbeigeführten dissoziativem Zustand -  kommt es in Abhängigkeit von der Technik, zu einer intensivierten Wahrnehmung mit Anstieg Aktivitätssteigerung in sensorischen Arealen und Hippokampus und auc hzu einer Aktivitätsminderung im dorsolateralen Präfrontalkortex und anderen Arealen, die mit exekutiven Funktionen zu tun haben. Dabei kann die D2-Rezeptorbindung im ventralen Striatum ansteigen (Kjaer et al., 2002)


6. Zusammenfassung

Wahnhafte Missidentifikationen treten im Zusammenhang mit zahlreichen neuropsychiatrischen Störungen auf. Zugrunde liegt eine Diskrepanz zwischen „äusserlicher“ Bekanntheit und „innerlicher“ Vertrautheit. Diese kognitive-emotionale Dissonanz kann nach erfolgloser Fehleranalyse und ungünstigen kognitiven oder sozialen Voraussetzungen zu einer wahnhaften Ausgestaltung führen. Neben psychischen und somatischen Erkrankungen erweisen sich Alter und soziale Isolation als wesentliche Risikofaktoren für diese Störungen.

Missidentifikationen illustrieren die Bedeutung eines zentralen Konstrukts der ToM, nämlich die personale Identifikation, die Zuerkennung einer (nahezu) konstanten Persönlichkeit.  Darin geht die bekannte Biographie einer Person ein sowie Annahmen über Charaktereigenschaften, die im Alltag nicht offenbar werden, aber in wichtigen Situationen zum Tragen kommen können. Die Identifikation erlaubt subjektiv als einigermassen zuverlässig empfundene Annahmen und Vorhersagen über Absichten und Verhalten eines Menschen.

Ergeben sich Zweifel an der Identität von Ort/Zeit/Situation, anderen Personen oder Seinerselbst, reisst die feste Verankerung im sozialen Koordinatensystem.

(Entwurf für ToM)






 
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